講座‧書》好好照顧您，老年醫療保健
(106.6.16)
也許是因為生病的父親，讓我感受到老年醫療照顧的重要性
預防重於治療，〈好好照顧您，老年醫療保健〉這議題吸引我去聆聽
在非假日的午後亦擋不了爆滿的人潮！
大多是適齡的長者，在醫師問卷調查中，已惕除不滿65歲人
哈….我還是少數不夠格的「年輕人」
詹鼎正，是老年醫療的主治醫師，詼諧親切的態度，是看診人的福利
生病的人，總是需要多被關心和尊重，而醫院總是理性大於感性的疲乏之處
人不可能一輩子不麻煩別人，可以的話真的要好好照顧自己，延緩老化的時間
不為別人，為了自己，除了身體保健，亦要安排自己不能自理時的規劃
想到安養院，排排坐的長者，自己不能安排就等著被人安排
和J 聊天著，行有餘力請人來照顧我倆，不要獨累一人，
讓自己的晚年能更有自主權！
講座的隨筆摘錄~亦閱讀《好好照顧您》詹醫師的著作
*長照的準備
*恆定的環境,較適合老人
*胖，比較容易有慢性疾病
*老化現象：不覺得口渴，容易脫水(要常自主喝水)
新陳代謝降低(每十年減低2%)
皮膚─ 彈性下降，乾、癢(要適時擦乳液)，防禦能力下降
眼睛─ 老花、調節變差(色彩搭配要鮮明,容易分辨)
耳朵─ 耳背20-30%(慢講,低音,不要大聲,耳背消失的是高音)
嗅覺、味覺─ 要清淡、低塩(防高血壓,用香.辣.酸代替鹹)
呼吸─ 肺泡(每十年4%),有痰要咳出
心臟─ 血管彈性變弱，影響記憶力、血流
消化─ 唾腺唾液分泌量少,牙齒沒保護；胃,賁門鬆食物易逆流；腸,蠕動緩,易便秘.痔瘡；腎30-80歲減少25-30%會弱化,所以要減少量,減少腎的負擔(肝.腎損壞不能回復)
骨骼─ 更年期3-6年30-60%流失(男10-15%,女25-30%)，骨質疏鬆、退化性關節炎,(可補充鈣和維生素D)
肌肉─ 30-80歲減少30%,顧膝蓋用走路,不要爬樓梯(補充維骨力)；肌少症(走路變慢,補充蛋白質,運動重量訓練,握寶特瓶)
神經─ 樹突數量減少,反應變慢,記憶變慢,但不影響生活(銀杏改善,不預防失智)
睡眠─ 一樣7-8小時，但深度睡眠變少
恆定能力改變─ 姿勢、溫度、不口乾、黑暗會有改變,要注意保健
*成功老化
不生病、生小病、不影響身心障礙、預防重於治療
適量飲酒(男*2、女*1，啤酒1,紅酒120cc,烈酒30cc)
睡眠5-8小時
控制體重=少吃+多動(BMI27,不要減肥,控制即可,減會先減肌肉,會肌少症)
飲食 少塩.糖.反式脂肪，多魚.粗食.蔬果
復健、輔具減少身心障礙
運動、刺激心智活動(閱讀.下棋.看電視不算)
退而不休 (兼職、志工、宗教、樂觀人生觀
《好好照顧您》台大老年醫學專家，教你照護爸媽，不可不知的10大迷思與14項困擾
詹鼎正
作者簡介：詹鼎正副院長
台灣老年醫學專家
目前任職台大醫院金山分院副院長、台大醫院內科部暨老年醫學部主治醫師、台大醫學院內科部臨床副教授、台灣老年學暨老年醫學會理事及中華民國骨質疏鬆症學會監事。
畢業於台灣大學醫學系、美國約翰霍普金斯大學衛生政策與管理學系老人學與長期照護博士，曾到美國哈佛醫學院參與老人醫學次專科訓練，也曾到美國大巴爾的摩醫學中心擔任內科住院醫師。
他是台灣少數擁有國外完整老年醫學正規訓練的醫師，為了再精進自己的專業，他還自費留在美國接受臨床訓練後才回台灣。
他希望把老人的預防保健、門診、急診、住院、出院居家護理、長期照護、安寧照護等需求，整合在一個老年醫學團隊，讓老人不必四處奔波求醫，也希望老年照護的模式未來可以在金山地區成型。
曾發表多篇老年學、老年醫學相關國際學術論文，現為國內多項研究計畫之主持人及協同主持人。
已出版《老年營養與膳食療養》（合著，時新出版， 2014）、《老人服務與照護》（合著，威士曼文化，2011）、《活過100歲很容易》（大開資訊，2011）、《你應該要知道的老年醫學》（台灣商務，2007）。
目錄
他們都推薦
【自序】從我一百零四歲的外婆談起……
特別收錄／照顧爸媽，子女最頭痛的14項困擾
1.偷偷吃電台的藥，怎麼辦？
2.很會忍痛，明明不舒服，卻拒絕看醫師？
3.一點小病痛，就每天往醫院跑？
4.看了醫生，拿了藥，卻自行改藥量？
5.常常唉嘆老了沒用，想結束生命？
6.明明有糖尿病，卻完全不忌口？
7.腎不好，卻又迷信偏方？
8.反應很不靈敏，卻堅持騎車、開車？
9.烹調時，又鹹（否則沒味道）又油膩（說這樣比較香）？
10.聽力不好，卻不願意裝助聽器？
11.冰箱裡的過期食物，認為「冰著就不會壞」，繼續吃？
12.面對醫生，無法講清楚症狀？
13.生病的老人家沒有生存意志？
14.對於太過堅強的老人家，如何發現他的異狀？
Part1 照顧爸媽的10大迷思
為爸媽烹調食物時，一定要「軟糊糊」？
爸媽有多重慢性病時，一天吃十幾顆藥無法避免？
爸媽怕三高，什麼都不敢吃，我們應該要好好配合？
跟年老的爸媽說話，就是要大聲點？
爸媽忘東忘西，是得了失智症？
爸媽走路愈來愈緩慢，我們無需擔心？
爸媽不想動，是得了憂鬱症？
吃維骨力（葡萄糖胺），可以預防骨質疏鬆（一）？
吃維骨力（葡萄糖胺），可以預防骨質疏鬆（二）？
爸媽愛吃健康食品，無傷大雅？
爸媽多吃銀杏，可以預防失智？
Part2爸媽生病時，如何正確就醫與照顧？
頭暈、跌倒、虛弱、失智、憂鬱……──老年病症候群
老爸、老媽說不出口的種種壓力
每走一步，膝蓋就痛得哇哇叫？──骨關節炎
我能吃蛋黃嗎？──高血脂
一定要控制飲食嗎？──糖尿病
多數病患其實沒症狀？──高血壓
胃「糟糟」、肚子脹脹？──腸胃道疾病
老人家罹癌，怎麼辦？
瘦到要昏倒？──虛弱
一個小動作就喘不停？──心衰竭
心臟亂跳到快昏倒？──心律不整
我要洗腎了嗎？──急性腎臟病
我需要戒菸嗎？──冠心症
part3 陪伴爸媽，走無憾的人生
如何開口與爸媽談身後事？──預立遺囑／醫囑
我要有尊嚴的離開──預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書
【附錄】不施行心肺復甦術（DNR）相關表格
自序 從我一百零四歲的外婆談起……
2006年我從美國回來時，剛好台大成立老年醫學部，從原本三個主治醫師，十八床到現在六個主治醫師、四十二床，部門慢慢在成長，自己也從一個年輕人變成頭髮花白的中年大叔。
一開始走在醫院，跟別人說我們是「老年醫學部」的醫師，常常大家「霧煞煞」，很高興這些年來，老年人的議題愈來愈受到重視，現在大家會說：「啊，老年醫學是一個很有未來的專業。」
這些年來，慢慢的，我也有了自己看病的風格。我其實不是個太嚴格的人，也滿喜歡與病友商量，所以大部分的阿公阿嬤會覺得來看詹醫師還滿輕鬆的。不過，短短的門診時間，很多老人家自我照顧、保健之道，都只能淡淡提一下，於是我常常在想，有沒有辦法寫書，讓老人家自己看、自己學，就不用講到「有嘴無涎」？雖然之前我也出版過一些與老年人相關的書籍，但我媽媽常說：「你寫的書很像教科書，可能真正有需要的老人家會看不懂。」這一次，寶瓶文化來找我合作，想要用另一種方法出書，先請人採訪我，然後整理出文章來修潤，這樣的模式，果然親民多了。
其實只要談到照顧老人家，我的外婆一直是我最好的病例，我也一直以能照顧她的健康為榮。
外婆在2014年以一百零四歲的高壽過世，很安詳，沒有遺憾，但最後的十個月過得有些辛苦，也留下一些可以討論的議題。我想，如果有機會重來一次，或許大家會有不同的想法。
外婆長期以來有糖尿病、心衰竭、中風、甲狀腺機能亢進、骨質疏鬆以及大重聽等問題，她行動不便，過去十年來都需要外勞照顧。但她老人家一直是個笑口常開的老菩薩，她每天快樂地吃飯、看電視、刷假牙、睡覺，以及坐在椅子上踢踢腳，當作運動。慢性病在老人科醫師的控制下，也都還算穩定，除了最後一年外，幾年來，住院的次數是用指頭數得出來的。
比較大的問題是發生在2008年，有一天，因為外婆的尿布上有血，我做了指檢，發現長了一個腫瘤。由於外婆有多重共病，當時預估的平均餘命，可能不到兩年，而大腸直腸癌又是一個不會長太快的疾病，再加上快一百歲的老人家如果開刀，風險也大，所以我們在家族會議中決定暫不處理，先觀察。堅韌的老人家，除了偶爾有些肛門出血外，一直沒有什麼不舒服。
2013年八月，外婆肚子痛，照了電腦斷層後，發現大腸癌吃破了腸子，引發敗血症、休克，需要緊急開刀，不然當夜可能就會過世。
舅舅、阿姨們決定開刀，清清肚子，控制感染。開刀很成功，但外婆的氣管插管無法移除，最後氣切，需要使用慢性呼吸器。在醫院住了兩個月左右，待回到家中，就使用居家呼吸器，但就算這樣，外婆還是快樂地看電腦中的連續劇，以及阿基師的節目，滿足一下呼吸器不能進食，只能用胃造口進食的遺憾。
只是，平均一至兩個月，就會因為肺炎或其他感染住院，其中還發現休克時下肢缺氧，造成骨髓炎，但又因下肢動脈嚴重阻塞，血流不足，就算使用抗生素，也是效果有限。
在部裡的病房主治陳人豪醫師主持的家庭會議中，長輩們覺得外婆半年多來的生活品質實在很差，所以決定不再治療骨髓炎，回家接受安寧緩和照護。
但在外婆過世之前，居然又因中風，住院了一次。出院一週後左右，可能真的是時間到了，半夜三點，我媽媽還跟外婆道晚安，五點多，外勞發現呼吸器一分鐘只打十二下，是本來設定的速度，因此叫我去看，但也來不及了。
家人們雖然很傷心，但其實也替外婆感到安慰，因為她終於獲得解脫。如果再來一次，或許在2013年八月時，大家會選擇不開刀，讓外婆好好的走，讓她少受一些苦，只是當下太緊急、太不捨，也無法預期到管子會拔不掉，造成後續一連串的問題。
其實，在很早以前，大家（包括外婆本人）就有共識，如果情況不好，會以放棄急救（DNR）為原則，不過那次遇到的狀況，是開刀一切順利，是能救命的，也還沒有到末期，所以大家才會想拚一下。
其實，就算自己是醫師，一遇到親人的緊急狀況，還是很難下決定。在這本書中，我們也特別開了一個單元「陪伴父母，走無憾的人生」，來討論這些困難的決定。
除此之外，這本書是希望以一個相對輕鬆的方式，帶領大家來看老年人的健康問題，而且希望是比較從子女的角度出發的，當然，長者如果自己看，應該也會有收穫。
寶瓶一開始來找我的時候，是先用「照顧爸媽的10大迷思」來破題。因為很多照顧老人家的觀念，病友／家屬與醫師常常不太相同，可是又不一定有機會溝通。
其中，像我最喜歡談的一個迷思就是「吃維骨力（葡萄糖胺），可以預防骨質疏鬆症？」。在門診，我真的遇到很多老人家，當他們被診斷出骨鬆的時候，都會一臉驚訝地對我說：「可是……我都有吃維骨力啊！」那時，我就要不厭其煩地再重複一遍：「維骨力是治療骨關節炎的，所以不論怎麼吃，骨質都不會變好。」解釋的次數多到連助理都會背了。
另外，我們還設計了短短的「照顧爸媽，子女最頭痛的14項困擾」，每一篇都只有五、六百字，這也是在做一些觀念上的澄清。而另一個大單元「爸媽生病時，如何正確就醫與照顧？」其實是在談一些老年人常見的老年病症候群，以及老年慢性病，這與之前的兩本書《你應該知道的老年醫學》，及《活過一百歲很容易》的內容相呼應，但是相對簡單，強調自我的照護，拿掉很「醫學」的內容，希望這次詹媽媽不會覺得像是在念教科書，一看就睡著。
為爸媽烹調食物時，一定要「軟糊糊」？
食物還是要兼具色、香、味，老人家才會有食慾，也才會健康。
我建議長者或照顧家人的子女可以與醫院的營養師商量，如何兼顧美味與營養。例如肉不能吃，就可以換吃魚；整塊肉咬不動，就可以換成絞肉，並不是一定要煮到「軟糊糊」。
阿春嬸在上個月住院三天，當她回家休養時，鄰居看到她，都嚇了一跳。
因為阿春嬸看起來很沒有精神，原本圓潤的她，也消風似的瘦了好幾公斤。大夥兒問她：「怎麼了？是哪裡不舒服？」
阿春嬸嘆了氣說：「就是前一陣子感冒不舒服，我一直咳嗽。我兒子很緊張，就叫我住院檢查，結果住院時醫生怕我用假牙不方便，就拿掉假牙，後來假牙竟然就裝不上去了。我沒有辦法吃東西，就只好吃流質的。流質的難吃死了，就吃不下呀，一吃不下，就瘦了。」
鄰居們七嘴八舌地給建議，要她趕快去調整牙齒，才能正常吃東西。除了阿春嬸，鄰居鄒伯伯也說，他有一位老友就是因為常常嗆到，只好裝鼻胃管，但如此一來，就不能享受食物的美味了，很慘呀！還有一位鄰居說，她女兒為了營養均衡，但又怕她不好下嚥，就把食物都打成糊狀，她很感動女兒的孝心，但那真的很難吃呀。
一群老人家感慨，人老了，日子就一定要過得這麼辛苦嗎？
很多人為了怕老人家進食被嗆到，就改變烹調方式，除了盡量將食物煮得軟爛外，也會把食物送到果汁機、加水攪拌，打成泥狀，這樣雖然進食方便，但對長者來說真的很可憐。
我在門診時，就常常聽到老人家哀怨地對我說：「醫生，可不可以有別的方法呀？」
食物如果都沒有味道，就會影響食慾。食慾一不好，吃得少，就會造成老人家營養不良。
家人會提供老人家軟爛食物的原因：
1.牙齒問題。
2.吞嚥功能不佳。
3.容易嗆咳。
「裝不上去」的假牙
其實多數長者都裝有假牙，有的更全口假牙，如果假牙能維持正常運作，當然沒有問題，但如果有一段時間沒有戴假牙，牙齦的牙肉就會萎縮，原來的假牙就可能會裝不上去，或者裝上去後，因為齒齦浮腫，會牙疼，就難以繼續戴假牙。
一個人一旦沒有牙齒的咀嚼功能，當然就難以正常進食。有的老人家住院住了三星期，為了照顧方便或安全起見，醫護人員或家人會先將老人家的假牙拿下來，但即使只是短時間沒有使用，假牙都可能裝不上去。
還有的狀況是，病人因為住加謢病房插管，或容易嗆咳，就拿下假牙，結果再裝上去，就可能不能正常咬合，老人家咀嚼起來會痛，就只好吃軟爛或流質食物。
我建議長者或照顧家人的子女可以與醫院的營養師商量，如何兼顧美味與營養。例如肉不能吃，就可以換吃魚；整塊肉咬不動，就可以換成絞肉，並不是一定要煮到「軟糊糊」。
雞湯除了喝湯，更要吃雞肉
中國人習慣熬雞湯，認為雞湯才是最精華、最營養，但對西醫來說，要補的是肉類所含的蛋白質，不是那碗雞湯。雞湯當然也有營養，不過那是微量的營養素。
要長肉，還是要吃肉類，所以雞肉不能完全不吃，而只是喝湯。因此如果老人家真的牙口不好，咬不動，我會建議老人家去調整牙齒。
當老人家可以正常進食，吃一般正常烹煮的食物，就能維持基本的營養與健康。牙齒不好，吃得不夠多、不夠好，老人家就會比較瘦。老人家如果太瘦，確實會有一些健康問題。
流質反而比固體更容易嗆到
至於擔心老人家被食物嗆到，其實，老人家大部分不會被大塊的食物嗆到，會嗆到反而是小量的食物，而且流質比固體更容易嗆到。
所以半流質的食物反而比較好吞嚥，至於被固體食物嗆到，是運氣很差才會遇到，或是本身就很容易嗆到。
當老人家吞嚥能力不太好的時候，首先要注意的是，一定要讓老人家將口中的食物充分咀嚼。若是咀嚼能力不足，又不小心在吞嚥時「下錯管」，萬一部分食物跑到氣管，就比較麻煩。
牙齒不好，會嚴重影響健康，因此口腔健康很重要。口腔要保健，就要有正確的刷牙方式，例如刷牙時不只是刷牙齒，還要刷牙肉，並且要定期洗牙，處理蛀牙等，千萬不要讓自己滿口爛牙，那不僅會讓自己很難過，也會影響健康。
◎詹醫師給子女的貼心叮嚀
當發現老人家的吞嚥能力不太好時，子女們或照顧者最需要注意的是，在老人家吃東西時，務必給予充分的時間，讓老人家將口中的食物充分咀嚼，千萬不要急、不要催，以免老人家被嗆到。
藥物也會造成食慾不佳
另外，藥物也是造成食慾不佳的因素之一，例如有些藥物會讓嘴巴很乾燥，或者是化療、電療療程時，都會造成唾液分泌功能受損，導致沒有唾液，嘴巴是乾的，這時就要靠人工唾液輔助。
精神科開的安眠、鎮靜、抗精神藥，或感冒用的抗組織胺藥物，也會造成口乾。
有個病人因為口乾，病人本身以為是風濕免疫科的問題，但看了七、八個醫生，一直未能改善。後來才發現他總共服用了六種精神科的藥，藥包上每一種藥都寫著副作用是「口乾 」，所以他的問題是吃了六種精神科的藥，每種都會口乾，那麼六種藥，就是口乾「乘以六」，難怪看風濕免疫科也看不好，後來看到他吃的藥，才找到原因。
如何解決口乾的問題？方法是先設法刺激它生口水，例如可以含點酸的，或者涼涼的喉片，有如望梅止渴。
當吃的藥不能改變時，可以用行為去改變，例如要多喝水，要注意的是「喝一口水」，而不是喝一杯水，因為目的是要潤濕嘴巴。
不管哪一種原因造成進食受到影響，重要的是要查出原因。當然老人家如果可以配合做一些訓練，例如加強吞嚥、咀嚼功能的訓練，那麼之後進食正常，就不需要再食用軟爛的食物。
以加強吞嚥訓練，取代插鼻胃管
如果醫生判定病人仍有嗆咳危險，那麼有時確實會建議採用鼻胃管，不過不如想像的有效。
老年醫學一般不是很建議插鼻胃管，反而是將重點放在加強吞嚥訓練，因為管子預防的效果真的沒有很好，尤其是住在養護機構的老人家，就算有了鼻胃管，常常每幾個月就會因肺炎住院一次。
病人都覺得看病就是要讓壞的情況變好，但殘酷的現實是，有的身體情況隨著年齡漸漸變差，即使治療，也只能延緩與控制，往往無法再回到從前。
醫生不是萬能，除了一些急性病可以完全治癒之外，並不是每個疾病都會好，還是要靠個人有好的生活習慣，並配合醫師建議的治療，才有機會讓健康可以保持久一點。
所以不一定要因牙口不好，就吃軟爛的食物，反而要讓自己吃得更好些，營養更均衡些，才可以活得更健康！
◎詹醫師給子女的貼心叮嚀
站在老年醫學的角度，如果老人家沒有牙齒，我建議務必考慮植牙或戴假牙，因為這對一位老人家來說，他才能感受到食物的色、香、味，才會有食慾，也才能完全吸收食物的營養，更才能讓老人家身體真正的健康。
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