一文讀懂｜消化內鏡鈦夾（止血夾）的應用！
鈦夾在ESD、POEM及STER等內鏡下前沿治療的作用非常大，下面就鈦夾的主要應用範圍簡單羅列並學習一下。
鈦夾主要由鈦合金的夾子和鈦夾尾部兩部分構成，這兩部分為鈦夾起主要作用的部分，因其金屬部分為鈦合金的材質，所以稱之為「鈦夾」。而不同公司為了區分不同的夾子產品，又有不同的產品名稱，比如Clip，止血夾、和諧夾等等。鈦夾尾部的作用主要是在釋放夾子的過程中為夾閉過程提供力臂空間。所以，在鈦夾夾閉後都會看到一個長短不一的尾端暴露在管腔內，這也區別於外科腹腔鏡所用的夾閉後沒有尾端暴露的「塑料」鈦夾。鈦夾的釋放器（手柄）有不同種類，分為可重複裝載的釋放器如Clip，也有一次性的夾子帶有一次性的釋放器，如和諧夾和安瑞止血夾。這些釋放器其除了具有釋放的作用之外，還都具有旋轉鈦夾以便隨時調節方向的功能，不過有旋轉旋鈕的（安瑞），也有旋轉手柄（OLYMPUS）的。
一、鈦夾的應用範圍
隨著內鏡微創技術的不斷進步，ESD、POEM及STER等內鏡下前沿治療已經在短時間內迅速大量開展，並成熟起來。鈦夾在這些治療中的作用非常重要，不過也幾乎都是在組織閉合及止血上面，所以一般將夾子稱之為止血夾或者是鈦夾。下面就鈦夾的主要應用範圍簡單羅列並學習一下。
1、息肉切除。在息肉切除中主要應用在長蒂（Ip、Isp型）上面，在蒂部鈦夾夾閉後可以阻斷營養息肉的滋養血管，起到了預防長蒂或亞蒂息肉切除後出血的風險。
2、ESD創面的封閉。對於較大的ESD創面一般不進行創面封閉，但對於面積較小的ESD創面而且具有遲發性風險的情況下，需要應用鈦夾對創面進行封閉，這主要是為了預防ESD創面的遲發性出血和遲發性穿孔的併發症。 對面積過大的ESD創面，又仍然需要封閉的創面，需要選擇應用鈦夾尼龍繩方法閉合。
3、潰瘍伴出血。對於上消化道出血中潰瘍伴出血，如胃角、胃竇等處的潰瘍出血，如果面積不大是可以直接用鈦夾進行創面封閉的，而面積較大的潰瘍出血（裸露血管）可以選擇在出血灶的兩邊分別夾閉以達到止血的目的。
4、Dieulafoy病出血。由於杜氏病（Dieulafoy病）的出血速度比較快但病灶比較隱蔽或比較小，所以一般還是首選直接用鈦夾夾閉止血，這也是杜氏病治療的非常有效的辦法。除非內鏡下止血失敗，需要手術處理之外，大部分杜氏病還是可以在內鏡在成功止血的。
5、POEM、STER、EFR及NOTES。這幾項技術是近年來新興的熱門前沿內鏡下治療技術。鈦夾對於這些操作技術來講，主要用於創口閉合，而對POEM、STER及EFR等操作來說，閉合的過程是單純的夾閉，夾子夾閉的位置合適、有力，密度適中即可。大部分規整的創口鈦夾的閉合後可以達到外科手術單純間斷縫合的效果。而NOTES是主動性穿孔，其閉合要將粘膜層和肌層都要縫合，所以NOTES的縫合相對難度更大些。要達到雙層閉合形成「高低錯落有致」的鈦夾排列順序，需要更多的細心和耐心了。目前這項技術好像還沒有特別多的大規模報導。
6、輔助定位。對於較小的病變如小範圍的進展期胃癌外科手術不能準確定位的情況下，可以內鏡直視下應用鈦夾在病變局部作1-2鈦夾標記，方便外科醫生在手術時可以很容易的找到病變部位，從而順利完成外科手術。
7、穿孔的鈦夾治療。對於工作量大的醫生和單位來講消化道穿孔已經不在少數了，處理方法也不是以前的送外科開刀了。內鏡下治療主要以鈦夾的單純封閉為主，仍然可以達到比較好的封閉效果，而面積較大的創面或穿孔面則需要鈦夾尼龍繩的方法完成。
二、鈦夾的使用方法
鈦夾的使用過程，說起來主要是鈦夾兩側的「鉤子」鉤到「鬆軟的正常粘膜」後再夾閉這樣一個流程。
鈦夾使用之前需要瞭解鈦夾的幾個參數，為鈦夾夾子的長度，鈦夾尖端「鉤子」的角度和鈦夾閉合後殘留的長度以及材質是金屬還是塑料等等。對於夾子的長度一般多選擇標準型，而對於夾子的張開後的開口幅度是操作醫生常常關心的內容，因為總想張開的越大越好。目前鈦夾張開幅度在10~15 mm，安瑞的止血夾和和諧夾的開口幅度最大。
至於夾子前端「鉤子」的角度需要瞭解。90°角的夾子勾取力量更大，適合於創面閉合及止血，而135°角的鈦夾勾取力量稍差，一般僅適合作夾閉止血。雖說略有區別，實際上「高手」可以避開這些細節參數而直接拿來使用，而且是的很漂亮。
對於總體上來講，還有兩種類型。即可重複裝在的鈦夾與一次性使用鈦夾。重複裝載的鈦夾只需要裝載和更換鈦夾本身，而釋放器是重複使用的。其可旋轉但不能重複開閉，不過已經比較經典，如Clip。而一次性的夾子有代表性的就是「和諧夾」，由於和諧夾為一次性使用無需更換和裝載鈦夾，省去許多麻煩，更重要的是可以重複開閉的，方便醫生能進行觀察夾閉效果，如果不合適還可以換位置再夾。
三、鈦夾夾閉目標的注意事項
鈦夾的使用目標鈦夾的使用過程，說起來主要是鈦夾兩側的「鉤子」鉤到「鬆軟的正常粘膜」後再夾閉這樣一個流程。所以，夾閉的過程的要點為「勾取」、「鬆軟」的「正常組織」。
對於沒有勾到正常組織還迫不得已胡亂夾下來的夾閉操作你是不是遇到過呢？如果還是經常遇到這種情況，那說明在鈦夾夾閉操作技術方面還是有提升的空間哦。
下面就鈦夾夾閉目標對操作本身的影響做一簡單的學習。
1、創面面積過大，影響鈦夾夾閉操作。對於ESD或消化道穿孔面積較大者可能單純鈦夾封閉式比較難的。如果刻意夾閉可能會造成無法封閉或勾取不全的情況造成封閉失敗，這種情況多需要鈦夾尼龍繩幫助封閉。切不可盲目「好大喜功」的夾閉。
2、組織堅硬，容易導致夾閉失敗。夾閉組織過於堅韌是雖然可以勾到正常組織，但是由於病變局部無法「鬆軟」下來，所以很難實現理想的鈦夾封閉過程。我們遇到的是食管結合的病人在POEM術後鈦夾封閉困難，主要原因即是食管壁由於長期的炎症的刺激造成瘢痕包裹。
3、組織過脆，影響鈦夾夾閉操作。夾閉組織過脆時比如癌組織出血是，內鏡下鈦夾止血效果可能非常差，甚至止不住血，因為夾子無法勾取到正常的粘膜，導致鈦夾無法起到應有的夾閉效果。
4、位置不佳，影響鈦夾夾閉操作。鈦夾封閉式應該考慮到不同位置對於鈦夾放置過程的影響。舉例來說，上消化道的胃底近賁門、胃體下部小彎側近後壁和十二指腸後壁等，這些位置或由於角度過大或插入釋放器時角度不足或十二指腸球部空間過於狹小加之後壁處不易暴露等因素，使得鈦夾釋放和夾閉過程變得很困難。
5、沒有吸引，影響鈦夾操作。鈦夾操作主要的構件是「組織鬆軟」，在POEM隧道封口時這一點顯得尤為重要。
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