失智症患者非藥物治療的回顧及一些感想

懷舊治療、情緒支持心理治療裨益大

失智症是老人最常見的神經精神疾病(neuropsychiatric disorder)之一，其症狀可同時出現認知問題、行為精神問題(behavior and psychological symptoms of dementia, BPSD)及日常生活問題(activity of daily life)。以台灣2009年底65歲以上老人人口佔全人口10.63%(2009年初內政部戶籍總人口23,119,772人)，據研究失智症超過老人5%，初估全台約有12至13萬失智老人。以失智症會持續退化的病程、至少70%以上的失智症有明顯的行為精神問題、平均每人需要5人白天工時照顧及診斷後存活時間7-10年，失智症對病患本身生活品質衝擊、家庭照顧者的體力心力與經濟負擔及社會成本的付出相當可觀。

事實上，失智症即使是輕度，經診斷確認且病程維持半年以上，就是目前16項身心障礙之一。台灣在1993年已經進入WHO定義-超過7%老人-的老人國，但以目前內政部2009年12月的身心障礙手冊資料中，只有30,605人申請失智症類別的身心障礙手冊，這只佔目前身心障礙手冊2%的數字，不是此疾病不重要，反而是清楚的顯示「台灣社會對失智症的了解與接受仍十分不足」，「失智症往往有被診斷低估與治療不完全(under-diagnosed and under-treated)的現象」。在國內外，其中使家人決定將失智症患者送安養機構或第一次到醫院就醫的因素，往往是出現明顯的失智症有行為精神問題，此時失智症往往已經發生超過2-3年以上，失智症的家屬照顧者已經身心俱疲或出現社區的干擾破壞，其中有一部份病患已經進展到重度失智症，延誤就醫良好時機，往往造成家人心中無法遺忘的憾事。

失智症行為精神問題在輕度、中度及重度失智時期都會出現，目前抗精神病藥( antipsychotic)治療的實證並不多，而且需審慎注意其副作用。根據研究統計，在美國只有1/8的阿茲海默失智症使用防止或減緩認知功能下降的乙醯膽鹼(acetylcholine esterase, AChEIs)等抗失智藥，但此類藥物治療失智症的行為精神問題效果仍有實證給予支持。目前美國失智症協會或文獻回顧對輕度失智症的行為精神問題往往以非藥物治療介入(non-pharmacological treatment or intervention)為優先，中重度行為精神問題則需藥物搭配非藥物治療；其中在病患的懷舊治療及家屬認知成長及情緒支持心理治療逐漸有研究文獻支持對失智病患的行為精神問題有效。以目前台灣長期照顧的專業建議是「在地老化」、「家庭照顧與機構照顧並存」、「失智症2/3照顧者是配偶且年已老邁的長者」及「1/3是子女又雙薪家庭或為生活及子女養育打拼」，而且資料顯示失智症照顧者2/3有焦慮、憂鬱或失眠，其中30%左右照顧者有重鬱症、甚至想自殺的念頭。這都在在顯示國內外對「失智症患者的非藥物治療」需要積極研發、創新，使符合台灣本土文化及失智族群生活記憶或方式的非藥物治療能夠出現，並逐步得到成效或實證。

以下就筆者在衛生署嘉南療養院老人日間留院由老年精神醫療五大共同專業人員-老年精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師及社工人員實行的失智症非藥物治療的經驗作一簡單整理與回顧，希望能拋磚引玉引起社會重視「失智症需要全面性醫療照顧及預防」課題，並關懷這一群弱勢族群及其家屬的身心健康與生活品質。

一、懷舊團體治療（reminiscence therapy）

懷舊團體治療是讓長輩們在安全與信任的團體氣氛之中，與成員們分享相似經驗的歷程，協助長輩重新檢視自己的生命經驗，並增進自我瞭解與接納；其目的在於協助長輩適應失智或老化後的生活轉變，並達到減少長輩與社會的距離，並增加長輩的舒適感、愉悅感、溝通技巧、自信心與人際關係。過去的研究顯示，透過懷舊治療的課程後，失智長輩情緒顯得較為愉悅，問題行為變少，也較少出現激躁不安或激動的情形，其社交活動亦會增加1。在台灣，由成大王靜枝老師與署立嘉南療養院及各醫院合作研究顯示針對失智症長輩進行懷舊團體治療後，可以防止長者認知功能退化與增加情緒功能。

二、下肢肌力訓練及平衡感訓練

研究顯示，有氧運動或肌力訓練運動 (或稱之為阻力性運動)的介入皆有助於延緩中老年人認知功能的退化；訓練與增強高齡者的肌力及關節活動度，能減緩骨質密度的流失，預防骨質疏鬆症，增加肌力及行走速度，間接達到增進平衡能力，降低跌倒的發生率。目前在署立嘉南療養院的經驗中，除初步看到上述效果外，也發現一週規律接受3次下肢負重訓練比一週只接受1~2次負重訓練者成效較好。但因失智長輩認知功能退化，進行時至少要有2位工作人員協助與鼓勵，才能獲得較好的訓練品質1。

三、園藝治療(horticultural programs)

依據美國園藝治療學會定義園藝治療為「利用植物或園藝活動以促進社會、教育、心理與生理的適應，幫助身體、精神與心靈的健康」；由此可知園藝治療主要以園藝當作基本技術，提供動態生產活動，以促進或維持參與者的身體與心理健康。Hass(1998）認為老年人從事園藝治療活動可以獲得三種效益：（1）維持自身的健康（2）慢性病的治療與復健及（3）預防或減緩失智症1。筆者在署立嘉南療養院的經驗中認為實施園藝治療後失智長輩與他人互動及愉悅感增加，可能改善一部分精神行為症狀。

四、失智症家屬認知及情緒支持團體

Middleton（1984）對照顧者支持團體的定義是：「聚集相同問題的人，透過經驗分享來了解及調適他們的問題，且確認不是孤單面對其處境」。其目的在運用團體的方式促進家屬間的互動及交流，分享彼此照顧經驗，獲得情緒支持，以提昇家屬照顧患者的意願及能力，並增進照顧失智患者的知能及技巧1。筆者台南市熱蘭遮失智協會及署立嘉南療養院的經驗與Kahan（1985）失智病患照顧者教育支持團體的經驗相似：即參加團體後的照顧者比沒參加的照顧者在身心負荷及憂鬱程度明顯降低，而且對照顧失智症的知識明顯增加。

五、整體失智老人日間留院的介入療效

2008年義大利佛羅倫斯老年醫學部門的Mossello比較30位失智症參與日間留院與30位只接受一般居家照顧的失智患者及其主要照顧者，除剛開始的評估外，追蹤參與者及照顧者2個月後的情形。研究發現日間留院組的精神科藥物數量減少，病患精神行為症狀減少，尤其是妄想、激躁不安、焦慮、興奮、不尋常與失去節制的行為都明顯改善；而且照顧者負荷及憂鬱症狀減少1。筆者及老年精神醫療團隊在署立嘉南療養院2001至2010年失智老人日間留院照顧超過150位失智長輩--其平均留院時間維持1年左右--的經驗，除上述失智症非藥物治療外，還有排尿訓練、音樂賞析、認知與定向感訓練、娛樂或活動治療、自我照顧訓練及戶外踏青活動，整體也有與文獻相呼應的效果。當然，這一些階段性的經驗完成要十分感謝衛生署及署立嘉南療養院張達人與邱献章2位院長不斷地的支持鼓勵與堅持要「品質創新」與「深耕社區」。