2005.05.28 中時晚報
吃壯陽藥失明？醫師保留 美國老人愛日曬 也是造成黃斑部病變主因
本報訊 邱俊吉／台北報導
美國消息指出，吃壯陽藥可能造成失明，但國內眼科醫師對此持保留看法，認為該研究以老年人為主要對象，而美國老人又喜於日曬，日曬又是造成黃斑部病變主因，因此更難釐清失明和使用壯陽藥的關連性。
三軍總醫院眼科主任呂大文表示，威而鋼、犀利士、樂威壯這些壯陽藥，確實能影響視網膜上皮細胞，因此部分民眾會覺得服藥後，看東西怎變藍藍的？但這現象經過1至2天後，便會恢復正常。且多數還認為眼睛的異常，是行房用力過猛所致。
不過之前國內醫師曾接獲1名40來歲患者，罹患「中心漿液性視網膜病變」，導致右眼視力降低，接受雷射治療，視力本已完全回復，但吃了威而鋼後，卻發現右眼視力又開始模糊，不久竟連左眼也覺得模糊。由於威而鋼引起的副作用，在眼科較常見是引起視力模糊及顏色感異常，而該患者的中心漿液性視網膜病變，雖無法證實其復發是由威而鋼直接引起，但仍呼籲患者最好不要嘗試，以免造成視力再度喪失。
[我的意見]
這是一個說明流行病學上所謂「干擾現象」（confounding）的好例子，但沒有他說的那麼難啦（…「更難釐清失明和使用壯陽藥的關連性」）！
所謂干擾因素（confounder），就是你想要知道某病（在這裡指的是失明）跟某病因（服用威而剛）的關係，同時也要考慮到其他病因（日曬）的情況。只要這個「其他病因」（日曬）跟我們主要探討的病因（威而剛）在生物醫學上沒有直接的因果關係（例如說服用某些藥物後會有光敏感的現象，自然就要少曬點太陽了，但是威而鋼並沒有這個情況），那我們就可以把日曬當作一個潛在的干擾因素（potential confounder）了。我之所以只說它是個「潛在」的干擾因素，是因為這還要靠一點運氣的成分（大多數的干擾現象是隨機發生的--“It happens by chance.”）。只有運氣不夠好，這個潛在的干擾因素（日曬）才會有干擾我們探討病因（威而剛）跟疾病（失明）關係的作用。
為什麼我這樣說呢？其實很簡單：我們不管做什麼樣的流行病學研究，其實基本上都是在比較兩組的相對差異（有可能比較「有暴露」跟「沒暴露」兩組的發病率，也有可能是比較「有病」跟「沒病」兩組的暴露情況）。為了探討這個研究題目：「威而鋼是急性失明的原因」，我們可以比較「有吃威而鋼」跟「沒吃威而鋼」兩組，然後追蹤一段時間後，再看是否兩組發生急性失明的情況是否不同。這時候，任何一個有點醫學相關知識的人都可以提出質疑，說：「這兩組的年齡是否相當？」或是「這兩組是否有其他急性失明危險因子（例如高度近視）不同地分佈在其中？」等等。這是對於所有以人群作研究對象的醫學研究最常見的疑問了，幾乎沒有一個研究可以逃脫這樣的質問。所以其實很廉價、俯拾皆是，對不對？哈哈，只要你知道了該病的某個危險因子，你就可以堂而皇之地提出來拷問對方，大大方方地當個「流行病學家」了！！
但如果你是個可憐的研究者，治本之道就是你比那些廉價的批評者還要快一步就先考慮到了，事先檢查過，甚或已經調整好這兩組其他獨立病因的分佈，例如說找到一個65歲吃威而鋼的老男人，就同時也找一個65歲沒吃威而鋼的男人來做比較（這個方法叫做「配對」--matching）。當然還有很多很多其他的方法，想要知道其中精妙之處的話，這是要繳學費的喔！我在課堂上常強調說：「搞懂了confounding，流行病學就學會了一半」，就是這個道理。
最後，為什麼我要強調干擾現象大多是隨機發生的呢？因為如果我們不管它（日曬）三七二十一，只注意我們有興趣的那個危險因子（威而鋼），隨機抽樣的結果（我們不可能把全世界有吃威而鋼的人都捉來做研究吧？），自然有可能運氣不夠好，抽到一群日曬比較多的服用者，就傻傻地拿來比較日曬比較少的未服用者，這樣就會誇大了威而鋼導致急性失明的效果了，到時候拿去投稿或是在雜誌登出來，就會被扁得很慘。
總而言之，流行病學沒有那麼難啦！很多臨床工作者一聽說我是學流病的，也說「那只是常識而已」（可是偏偏很多人都專注專業知識，反而忽略了常識的重要性）。的確，流行病學只是常識，但日常生活中卻隨處可見人們率爾下錯結論的情況發生（尤其是新聞圈跟政治界），心澄如明鏡的人（如我者），可不要太容易就被他們牽著鼻子走啊！教育的根本目的除了充實基本知識之外，學會辨別是非對錯而不人云亦云，才是更重要的啊！
2005.06.08 中國時報
男性之春 壯陽藥致失明？實證醫學說分明
簡邦平醫師
美國藥物食品管理局最近發布，接獲43例服用壯陽藥物發生「非動脈前葉缺血性視神經病變」造成失明，其中38例威而鋼，4例犀利士，1例樂威壯。國內媒體緊跟著大幅報導，引起醫界及患者高度關切。
★藥物 讓人又愛又怕
其實，壯陽藥是擴張血管作用，而猝發失明是血管缺血所致。「壯陽藥引起失明」的個案報告，距確認兩者的關聯性，其實還言之過早；比方說，累積的案例數是多少人中發生的？沒有吃藥的發生率如何？兩者比較才有意義。
以國內的臨床數據來說明。威而鋼在103個臨床試驗超過一萬個病人參與，無任一報告視力喪失，犀利士與樂威壯的臨床試驗亦無。威而鋼自1998年三月上市以來，有超過2,600萬名男性服用，有38個失明案例報告，約每百萬人中1.4人，但遠低於該病的發生率在每十萬名常人中2.3人。
高雄榮總六年內共2,800例患者服用過三種壯陽藥，其中威而鋼占九成，也沒有失明案例。這些出現視力問題的病人絕大多數有造成中老年急性視力喪失的危險因子，如高血壓、糖尿病、高血月旨，病人原有的危險因子及疾病的特質似乎比服用藥物更能說明失明的原因。
★實證醫學 講究證據
在實證醫學中，判斷副作用是否跟藥物有關，從最低的「沒有關係」「可疑」「或許」「可能」，到最高的「很可能」等分級標準。想要進一步確認關聯性，必須經過幾次的「再給藥」與「再停藥」測試。一再給藥都出現相同症狀，一停藥症狀消失，達三次以上關聯性始可確認。但「再給藥」與「再停藥」的實行上的困難，因為不能忽視道德與風險性。所以常用「對照比較」來排除可能。
確認關聯性還有兩個關鍵。首先是半衰期，必須在四個半衰期內才可能與藥物有關。比方說，威而鋼的半衰期是4小時，認定作用時間是16小時或擴大到24小時，超過這期間便無意義；其次是必須可從藥物動力學解釋。
治療勃起功能障礙旨在增進生活品質，這要建築在絕對安全的前提，民眾若因不夠明確的案例報導而裹足不前，可能是杯弓蛇影、過度反應了。
（作者簡邦平為高雄榮民總醫院泌尿科醫師）
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