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談膝關節疼痛的診斷與治療

◎基隆長庚外科部主任 陳志華

膝關節是人體運動最重要的關節，舉凡跑跳蹲跪的動作都需要良好的膝關節功能。膝關節疼痛是相當常見的問題，不管男女老少，都可能會發生膝蓋痛的困擾。當膝蓋疼痛時要先分是否有受傷，受傷是最近或是很久以前，受傷是碰撞或扭到，受傷時有否腫脹，能否走路等等，都可以提供給醫師參考以得到正確診斷。如果沒有明顯受傷而突然疼痛，則要想想最近有否過度使用，例如走路太多、跑、跳、爬山、負重、蹲太久等等。最痛的點在哪裡也是診斷的重要參考。 根據門診的經驗最常見非受傷引起的膝關節疼痛有： 1.肌腱炎： 常因過度活動、運動、走路、跑跳有關。常在關節上下肌腱附著骨頭處，有一特別疼痛點。 2.髕骨股骨關節軟骨炎周圍腱膜炎： 常在彎膝蹲跪，膝蓋彎曲很久或上下樓梯時會特別不舒服。疼痛點會在髕骨周圍，特別在外側。 3.痛風發作： 突然無緣故膝蓋非常痛，紅紅腫腫的，會有關節積水現象，不敢走路。病患常有高尿酸或痛風病史，發作前曾大吃大喝。 4.退化性關節炎急性發作： 常發生在年紀較大而有退化性關節炎的人。可能有走路過久，站太久或活動過度而造成疼痛。關節疼痛點常在關節內側，有時會合併關節腫脹積水，不敢彎曲，走路時會特別疼痛。 膝蓋非受傷引起疼痛時，只要問清楚病程，作理學檢查，即可確認病變所在，對症治療。治療可使用非類固醇消炎藥止痛。必要時也可針對疼痛點作局部類固醇及局部麻醉劑注射，常可迅速解決疼痛。急性疼痛症狀解決後，需適當的調整活動及復健訓練，以避免又復發。 如果有膝關節受傷，常是因為運動傷害。一般的運動，包括籃球、足球、棒球等都需要穩定而有力的膝關節，才能達到最佳運動表現。因此在運動傷害中，膝關節受傷相當常見，而且，一旦受傷幾乎都會影響運動能力。膝關節受傷時，要判斷受傷的組織結構及嚴重程度、考慮受傷時的姿勢、作什麼運動或動作而受傷，是膝內翻或外翻受傷、受傷後是否可以繼續走動、有沒有腫脹、疼痛，是否可以正常伸直或彎曲、是否有膝關節不穩定等等。詳細的受傷經過及受傷後膝關節狀況是重要的判斷依據。膝關節受傷要分是關節腔內或腔外的組織傷害。關節腔內的組織包括：前、後十字韌帶，內外側半月板破裂及關節軟骨。關節腔外面的組織則包括內、外側側韌帶，肌肉，肌腱及皮下組織。關節腔內傷害造成的血腫會集中在關節內而會影響關節彎曲及伸直。關節外的出血則會分散開在皮下組織，不會影響關節活動。 臨床上常見的膝關節運動傷害有： 1.前十字韌帶斷裂： 前十字韌帶斷裂是最常見的膝部嚴重運動傷害。在台灣，約有一半是打籃球受傷造成的，常常是在跳起來搶球或搶籃板落下時扭到膝蓋，就無法站起來，很快膝關節就腫而無法伸直，也不敢踏地走路。過了2、3週腫脹消失後，幾乎可以正常走路，但是不敢再跑、跳、打球，而且膝蓋會發現鬆動現象。 2.內側韌帶傷害： 如果受傷當下，膝蓋是呈外翻姿勢時，會傷到內側側韌帶。此時在膝關節內側會出現疼痛、壓痛及瘀血現象。當膝蓋作外翻動作時會使疼痛加劇。走路時內側會疼痛而不太敢走。 3.半月板破裂： 半月板受傷常常是發生在跳躍落下時，膝蓋稍為偏內側或外側著地至碰撞半月板造成破裂。疼痛程度較輕微，仍可以走路，過幾天後會輕微關節腫脹。如果破裂碎片較大時，有時會飄移卡在關節中間而致膝蓋卡住，不能動彈，此時膝蓋稍微扭動一下就又好了。半月板破裂比較不會造成運動障礙，但是跑跳時會感到關節內側或外側疼痛。 4.關節軟骨破裂： 如果膝關節股骨及骨的關節面撞擊太厲害，則可能會造成軟骨破裂。受傷後也會造成嚴重血腫。有時碎片掉在關節腔內，卡到骨頭造成疼痛而無法正常活動。 膝關節運動傷害發生後，要遵循休息、冰敷、壓迫、抬高的處理原則以減輕疼痛及腫脹。膝關節腔內有血腫可抽出來以減少腫脹及關節活動障礙。必要時要以膝關節護具固定膝關節，以避免進一步傷害。X光檢查一般會呈現骨頭正常，但相關軟組織傷害，要以核磁共振檢查才能得到確切診斷而採取適當的治療。膝關節腔外面的組織受傷，一般皆會復原而不會有嚴重的後遺症。唯要注意的是內側側韌帶受傷需要膝關節護具固定3週才能癒合，而不致有韌帶鬆弛發生。 什麼情況下才要開刀呢？如果有關節內之半月軟骨破裂、十字韌帶斷裂、或關節軟骨破裂時，經核磁共振檢查確認病變所在，目前多可用膝關節鏡來治療。例如前十字韌帶斷裂可作關節鏡前十字韌帶重建術、半月板破裂可作關節鏡半月板修補術或部分切除術、關節軟骨破裂可用關節鏡出碎片並作軟骨修補術。關節鏡手術，是骨科近年來發展最快的微創技術。手術時間短，傷口小，病患不舒服的程度可減至最低。術後積極的復健訓練，可很快恢復正常活動及運動能力。