林口長庚紀念醫院 呼吸胸腔內科系 呼吸道疾病科
黃建達醫師
前言
全身性紅斑狼瘡(SLE)是全身性的疾病，而肺部是身體內血流相當充沛且是維持生命相當重要的器官。因此，全身性紅斑狼瘡病患常會併發種種的肺病變，其發生率從20%至90%不等。常見胸部併發症如肋膜積液(pleural effusion)、肋膜炎(pleurisy) 、肺動脈高壓(pulmonary hypertension)、急性缺氧症候群(acute hypoxemia syndrome)、肺萎縮症候群(shrinking-lung syndrome)、肺炎(pneumonia)、肺部出血(pulmonary hemorrhage)、肺栓塞(pulmonary embolism)。少數人可能有貧血(anemia)，導致活動時因血紅素氧氣的攜帶交換不足而可造成呼吸困難。如何有效處置這些胸部併發症，對於整體紅斑狼瘡的治療是一項重要課題。以下就針對全身性紅斑狼瘡的胸部併發症逐一說明。
肋膜積液與肋膜炎
全身性紅斑狼瘡會影響到肋膜腔，約有45%至60%的病患有肋膜腔的病變情形發生，是最常出現的胸部併發症。肋膜炎會造成呼吸時胸部有不適感，發炎情形嚴重時，會有肋膜積液現象。若屬於紅斑狼瘡本身造成的肋膜積水，肋膜積液中的抗核抗體(ANA)會呈陽性，需要增加類固醇用量或免疫抑制劑，加強控制紅斑性狼瘡病情。少數情況下，反覆復發積水可考慮外科胸腔鏡手術並執行肋膜沾粘術(pleurodesis)。
除了紅斑狼瘡本身會造成肋膜發炎、積水外。有時腎炎嚴重時大量蛋白尿，造成蛋白質流失，也會惡化肋膜積水產生。紅斑狼瘡病患因長期使用類固醇與免疫製劑藥品，抵抗力較弱，可能引發細菌感染或結核菌感染，而產生肋膜發炎、積水。若屬於感染造成者，則應根據所培養之細菌，給予適當抗生素治療。另外心臟衰竭、肺動脈栓塞或是藥物引起的積水，也容易合併發生於紅斑狼瘡病患。因此，會先建議在胸部超音波導引下，肋膜穿刺抽取肋膜積水，作實驗室分析檢查，包括一般分析、細菌培養與細胞學檢查。假使仍無法鑑別診斷時，則需進一步執行肋膜切片。
肺動脈高壓
少數全身性紅斑狼瘡病人，會有肺動脈高壓。當肺部動脈壓力太大時，心臟必須更努力的收縮，血液才能輸送到肺臟。因此造成心臟負荷的壓力上升，心肌會代償性的肥厚、心室擴大，進而產生各種心肺病變的症狀。肺高壓的定義為，當休息時肺動脈的血壓在25 mmHg以上，或是在運動時肺動脈的血壓在30 mmHg以上時，就稱為肺動脈高壓，可以由心臟超音波或心導管檢查出。原發性肺高壓治療，健保可使用內皮素接受器拮抗劑;但這個藥很昂貴，目前健保局並不給付於次發性肺動脈高壓的病患。威而鋼也可以幫助肺高壓的減低，可減緩心臟的右心室打不到肺部去交換血液的嚴重情況，為次發性肺動脈高壓(如: 全身性紅斑狼瘡, 全身性硬化症)的主要治療藥物。如果病情太嚴重，須考慮心肺移植。多數肺動脈高壓患者的預後並不佳，平均餘命約2.8年。臨床上我們可以利用WHO公佈的功能分級或紐約心臟病醫學會(NYHA)的功能分級來評估存活年限。其中第一、第二級的患者平均存活為6年，第三級的患者平均存活2.6年，第四級的患者則僅平均存活了0.5年; 但使用內皮素接受器拮抗劑或威而鋼的存活年限,仍然未知。
急性缺氧症候群
急性缺氧症候群的盛行率約25%，臨床的表現常常會出現急性呼吸困難與胸痛。通常肺部的影像檢查為正常，但肺功能卻出現嚴重異常，如出現低血氧、肺活量降低、與肺泡一氧化碳通透性不良等現象。此症候群經類固醇治療後會很明顯的改善，也通常伴隨於病情的惡化過程。因此，有人認為此症候群是全身性紅斑狼瘡疾病活性的指標。此症候群的致病機轉仍不甚清楚，但研究顯示補體活化造成嗜中性白血球的聚集與活化，與沾粘分子(VCAM-1與ICAM-1)的影響，可能是造成此症候群的重要機轉。低劑量類固醇合用高劑量阿斯匹林有時候有效，然而，要抑制疾病的惡化通常需要較高劑量的類固醇。
肺萎縮症候群
肺萎縮症候群也會出現於全身性紅斑狼瘡病人身上，臨床症狀會出現呼吸困難，胸痛。其表現為肺容積縮小，呼吸肌功能障礙，胸部X光片呈現橫膈上提，盤狀肺葉不張。致病機轉不清楚，治療藥物以類固醇為主
肺炎
當病人有肺部浸潤，需先排除是否有細菌、黴菌、結核菌的感染，若無就有可能為狼瘡肺炎，不需使用抗生素而是以類固醇治療，臨床上需謹慎區分。根據林口長庚醫院內科加護病房的研究發現，不適當的使用抗生素是一個造成全身性紅斑狼瘡病人住進加護病房死亡的獨立的危險因子。因此，臨床醫師遭遇同樣的全身性紅斑狼瘡的病人住進加護病房時, 能更謹慎的評估是否有使用適當的抗生素以期降低病患的死亡率。狼瘡肺炎常見為慢性間質性肺炎(chronic interstitial pneumonia) 、 器質化肺炎(organizing pneumonia) 、急性狼瘡肺炎 (acute lupus pneumonia)，以類固醇治療為主。
肺部出血
瀰漫性肺泡出血叫肺出血，少數紅斑狼瘡病人會發生(2-5.4%)，這是全身性紅斑狼瘡病人很嚴重的併發症，也是轉入加護病房最常見的原因之一。診斷是胸部要有新病灶、紅血球急速掉落1.5~2公克/百毫升以上，加上發現咳血、低血壓、氣管鏡顯示出血。此併發症常會造成急性呼吸衰竭，需緊急氣管內插管並使用呼吸器，緊急轉入加護病房積極照護，並使用高劑量類固醇脈衝治療(pulse therapy)，或cyclophosphamide。若仍無效可考慮血漿析離術(plasmapheresis)。此併發症代表全身性紅斑狼瘡疾病本身加速惡化中，因此死亡率相當高（30-50%）。
肺栓塞
紅斑性狼瘡病人常有抗磷脂抗體 (anti-phospholipid antibody)，血管中容易發生血栓凝固。若這些血塊由周邊靜脈跟著血液跑到肺部去，使得肺部血管阻塞，會產生肺栓塞，出現呼吸困難與呼吸時胸部疼痛的情形。可藉由肺部核子醫學掃描，血管攝影，電腦斷層血管攝影來診斷。治療上為使用抗凝血劑來溶解凝固的血塊與預防血栓塞之擴大蔓延，若有需要的時候可以動手術移除。
呼吸道的影響
上呼吸道異常如會咽炎、喉炎、軟骨炎，盛行率不易推估。症狀為咳嗽、喉頭不適、呼吸困難等。下呼吸道氣管的影響如氣管狹小、細支氣管炎與支氣管擴張症。
總結：
全身性紅斑狼瘡病人肺部的併發症，不管是從臨床上或解剖上來看，其表現出來的症狀，呈現出非常多樣性。其發生的頻率不低，且使用免疫抑制劑通常可以改善預後，因此提早診斷、提早治療有其必要性。然而，診斷肺部的併發症有時並不容易，除了以非侵襲檢查來診斷，如影相學檢查、實驗室檢查、肺功能測試、肺部核子醫學掃描、與心臟超音波等外。侵襲性檢查，如支氣管鏡檢查與肺泡灌洗術或甚至切片組織學檢查，對一些併發症的早期診斷，仍有其必要性。通常這些肺部的併發症要與感染性或藥物引起的原因，小心地鑑別診斷。在治療方面，仍以類固醇為本，可以合併其他免疫抑制劑治療，並且要同時治療相關肺部的併發症。
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