2010年1月22日林口長庚病友座談會專題演講精華錄
SLE皮膚照顧—談防曬與雷射治療
皮膚科許仲瑤醫師
文書組：玉雲整理
SLE病人防曬
今天要講的紅斑性狼瘡（SLE）的皮膚照顧，主要談的就是防曬與雷射治療。而這兩種的共通點就是光敏感，紅斑性狼瘡外觀紅色的斑與狼瘡（LUPUS）就有很多不同的解釋，有人說LUPUS像狐狸。
那它的病因現在知道有很多種原因，可能有些跟遺傳我們沒有辦法控制有關，有些是與環境的因素有關。所以在環境上來說，就是與紫外線及感染、藥物等其他相關的部分。
那環境因素有很多，今天所要說的重點是紫外線，原則上大綱：1.SLE的皮膚症狀、2.防曬有用嗎？如何做好防曬？3.我可以接雷射治療嗎？。
以紅斑性狼瘡（SLE）的分類標準來說：1.臉頰紅斑（ Malar rash）。2.盤狀紅斑（Discoid rash）。3.日光敏感（Photosensitivity）。4.口腔潰瘍（Oral ulcers）不痛。5.關節炎（Arthritis）。6.漿膜炎（Serositis）。7.腎臟疾病（Renal disorder）。8.神經疾病（Neurologic disorder）。9.血液疾病（Hematologic disorder）。10.免疫疾病（Immunologic disorders）。11.抗核抗體（Antinuclear antibody; ANA）。前四項是可從外觀看得出來，但又以前三項為皮膚明顯表現（臉頰紅斑、盤狀紅斑、日光敏感、但口腔潰瘍不痛）。
所謂的蝴蝶斑就是臉頰上有紅斑，所謂狼瘡（LUPUS）就是像狼的臉一樣的兩頰或是像法國的面具一樣，也有人說是因為像狼咬過，疹子可能會有點癤痂、脫屑傷口等。
圓盤狀皮斑：臉頰上有一顆顆圓圓紅紅的疹子，上面還有些屑屑，甚至毛囊塞住現象，很難用肉眼看到，必須在病理上，用顯微鏡看，就是毛孔變大，毛孔開口塞滿了皮屑，所以通常有這種現象時，就容易產生疤痕。
紅斑性狼瘡（SLE）之病人在判斷時發現耳朵上有疹子時，我們通常會高度懷疑其為SLE之病人（如：頭皮上會有疤痕，不只是掉髮，甚至長不出頭髮，這種情況圓盤狀的皮斑，是滿具有診斷性的。）
當看到這些疹子時，當時在血液中檢驗不一定會出現免疫系統的問題，但這些病人，過了幾年後就可能會有全身性的問題。也就是說，當有這些疹子時，您的防曬是很重要的。所以當太陽曬得到的地方如：臉、耳朵、鼻子、頭皮、手臂尤其是外側及手指等。另外嘴巴也會破皮、潰爛等。
光敏感定義：在曬太陽後，皮膚出現異於常人之反應。出現反應之部位有：臉、頸部（如穿V字領衣服所露出的皮膚部分）、手臂外側等太陽曬得到的地方，還有當疹子在夏天時比較嚴重，就表示有光敏感；而有光敏感的意思，就是做要做防曬了。
那到底SLE有多少人會有光敏感呢？約四至六成的病人會願意承認與曬太陽有關，但並非所有人都會承認，主要是因為疹子有長達三週的潛伏期，並不是曬太陽後馬上就會長疹子，所以就會認為疹子與曬太陽是沒有關聯的。
至於對什麼光會比較明顯呢？原則上就是紫外線A光及B光（UVA、UVB），那對紫外線光有光敏感，對可見光及紅外線就沒有。
造成光敏感的原因，現在認為是因為SLE病人在曬太陽時會造成皮膚細胞壞死，因此在代謝時會有一些問題存在。所以照了UVA、UVB時就會引發或惡化SLE的活性，主要是以皮膚為主，也有人會造成全身性的惡化。
什麼是紫外線：太陽曬下來就會有紫外線、可見光等，其主要差異是波長來決定的；波長越長，所穿透的就越深。所以有可見光（彩虹），靠近紫色比較短的波就是紫外線，比紅色長的就是紅外線。所以我們說SLE的光敏感領域是在UVA、UVB的部份。C光會被臭氧層擋住，所以不會到達地面上。所以可見光比較不會造成光敏感的部份。
所以290~340奈米的地方，就是造成SLE的光敏感。
UVA -人體接受95%量，不管晴天、陰天、白天或晚上是終年不變的，容易曬黑，除太陽外，從一般生活中的室內也是會有的，例如：鹵素燈、影印機及捕蚊燈等。
UVB –人體接受5%量，隨太陽位置變化而決定〈ex：夏天、赤道、亞熱帶地區等〉、曬傷曬紅、基因（DNA）破壞比較大，與維他命D的合成有關。UVB只要少量就能造成皮膚曬紅。因此很多人就會擔心，整天的防曬，那維他命D含量是不是就會不夠呢？常常研究這個話題，很多人就會拿SLE的病人來檢查，因為SLE的人一定要做防曬，預防光敏感；所以其維他命D的含量是否會比較少。
防曬–防曬到底有用嗎？實驗比較UVA/UVB光照中就會發現：沒有擦防曬（長疹子）和擦一般乳液（長一點疹子）及擦防曬乳液（沒有長疹子）。所以擦防曬乳是可以防止曬傷的。那SLE病人對UVA、UVB到底哪一種光會比較明顯，答案是因人而異。實驗中有七成的人承認有光敏感的表現，結果雖不一致，表示SLE疾病的原因還有多種機轉，還可以再研究。但是結果發現有擦防曬的都不會起疹子，所以擦防曬乳是可以防止曬傷的。
結果不論是哪一種SLE皮膚表現大致上可分三種：脂肪性（let皮下脂肪炎，容易長在身上比較不會長在手、臉部位，最會光敏感）、不管是慢性或是亞級性的皮膚表現都是會有光敏感的。
另外發現一開始診斷有SLE年齡小於40歲發病的人對光敏感比較厲害嚴重；大於40歲的就與陽性、陰性比較沒有明顯的光敏感表示；也就說40歲以前診斷出SLE之病人，從知道病症開始，其防曬是非常重要的。
綜合以上，防曬對於SLE來說是有用的。那什麼時候要做防曬呢？只要有太陽、地上有影子時就要做防曬，就算是在室內或坐窗戶旁也都要防曬，因為在室內只擋得住UVB，是擋不住UVA的。
防曬有三個重點：1.避免陽光強的-時、地 （例如：上午10點到下午4點、戶外-有沙灘／海水／雪 會反光的地方、避開使用光敏感的藥物等）。2.穿戴遮陽衣物（例如：穿上防紫外線的長袖衣帽“《三吋寬邊帽》”、撐傘及太陽眼鏡、車窗／居家窗戶貼上防紫外線薄膜或窗簾）。3.抹防曬乳液。所以，有SLE的人是可以到戶外去活動的，重點是要做好防曬
其實，穿遮陽衣物效果比擦防曬乳來的好，有些人會說那我擦了防曬，穿短袖衣物，就可以出門了。其實，舉例來說防曬系數的相對值：塗防曬乳SPF 15+ 過了3小時後就無效；牛仔丹尼布可達SPF 1700；白色棉質T-Shirt也有 SPF 15 ；連濕透的白色T-Shirt也都 SPF 10，所以擦防曬乳≠不用遮陽衣物。還有，布料的防曬指數（UPF）：UPF50，1／50 UV會穿透，隔離了98％的UV。那麼影響UPF因素有：編織密度，纖維粗細（厚薄）、材料、乾燥、縮水、化學添加UV吸收物（Tinosorb），顏色深，未經漂白防曬效果比較好等。
至於不能遮的地方，就要用抹的；因此，抹防曬乳液重點：每天早上習慣性擦足量的廣效防曬乳液（UVB指標SPF30+，UVA就有好幾種PA+++或3★以上）。一般建議20分鐘後出門前再擦一層。假使在戶外時每2小時、每次用毛巾擦汗時、在水中每80分鐘時都要記得補一次防曬乳。
怎麼選防曬乳液？首先就是防曬標示–防曬系數，防水程度，如果連這些基本都未標示，那麼就是有問題的產品，就要注意了。一般來說建議使用防水及防曬系數越高的越好；其次防曬成份–物理性及化學性兩種，目前大部分是兩種綜合的，再加些美白、保濕及抗氧化效果。再來是有不同的劑型：乳液、乳霜及噴劑型，目前台灣尚未核准噴劑型，但歐美方面就有噴劑型的防曬產品。最後還要考慮混合後的光穩定度，所以不是說產品上寫的SPF、PA多少就可以，還要考慮到化學成份混合後所產生的光穩定度。
原則上防曬乳液主要成分：物理性-利用反射／散射紫外線，顆粒大，通常是氧化鐵和氧化鈦兩種，大部分物理性防曬產品都是使用這兩種成份，所以擦起來會白白的，主要就是靠反射原理，又因為沒有化學效果，所以很適合小朋友及敏感性肌膚使用。目前技術把顆粒做的比較小，擦起來感覺就不會那麼黏；也有的加入一些粉底，所以擦起來就比較自然不會白白的。另外化學性–它是吸收紫外線，吸收特定波長，所以它可以吸收UVA或UVB，通常並不是兩種同時吸收，只能吸收其中一種，吸收後再轉化成其他較長波長的熱能／光能，所以說比較長的波長就與光敏感性是比較沒有關係的，但是它吸收了這個光之後就可能改變了防曬乳液的效果，也就是說有一些化學藥品在沒有曬太陽時有這種防曬效果，但是曬了太陽後就改變了防曬效果。
物理性防曬成份的好處就是：光穩定、不刺激、不過敏、不會穿透角質層、廣效防止紫外線；其缺點就是：容易長粉刺。
其實有很多的防曬產品在紫外線UVA下是不穩定的，所以比較好的防曬乳液是希望可以撐過120分鐘後還能有防曬效果。因此有人就會說使用純物理就好了，但是純物理的吸收力相較化學的差。
因為化學成份的防曬品很多，於是就有人整理有效的化學防曬乳液是必須含有以下成份才是真正有效的：化學性吸收紫外線（UV）–UVB：octocrylene ；UVA：mexoryl SX， mexoryl XL，至於parsol 1789是比較不穩定的。所以購買防曬產品時最好是選擇大廠牌，因大廠牌會捨得花錢及時間去研究，來提高產品品質保障。
再來就是紫外線UVB防曬產品的標示：SPF。一般來說SPF的系數越高越好，曾經也有一陣子說擦SPF 15就夠了，因為擦SPF15就可以隔絕93％的紫外線；但是現在為什麼建議擦系數高的呢？那是因為大部分人所擦的量都是不夠的，所以一般建議能擦SPF 30以上是最好的，但有個缺點就是SPF系數越高的越黏。
關於紫外線UVA的防曬標示有：歐美系列規範的 – IPD、PPD 9以上和日系規範的PA+++以上 ；另外英國（UK）- 4★、5★以上者都是建議使用的。
防水嚴格的定義：能夠忍受20分鐘水中運動2次後還有防曬的效果。
接下來要擦多少的量才夠呢？一般防曬系數出來有一定的標準定義使用量。所以估算出：每平方公分就要擦2毫克（2㎎/c㎡）；也就是說全臉以370 c㎡來算，擦一次就要使用0.74g（1指尖=0.5g）；全身一次30g（威士忌小酒杯）左右。還有不要忘了—脖子、太陽穴、耳朵還有後頸部份都是容易忘記的，千萬要記得擦到哦！
再來要多久補擦一次防曬乳呢？一般建議在太陽下約二小時就要補擦一次。還有另一種做法就是：早上洗完臉後擦足量防曬乳液，在出門前20分鐘再擦一次，可撐6小時；其效果與每二小時補擦一次的效果是一樣的。因為通常一次擦的量是不夠的，所希望每平方公分就要擦2毫克。曾經有人做過研究：如果不告訴你叫你去擦防曬，擦完後來看每平方公分只有0.5毫克；再假設大部分的人都擦不夠，麻煩你多擦一點，擦完後再看每平方公分也只有1.5毫克，都不到2毫克，意思就是說要擦厚一點。
挑選防曬乳液要注意：防曬乳的廣效性、產品光穩定性、防水度、可持久否或個人偏好的質感、香味。好擦、好推、不刺激、不污染衣物，費用等等。還有擦的量
、多久擦一次都是要考慮的。
至於擦了防曬乳的副作用是什麼–可能會長痘痘或者是對防曬成份過敏。
綜合以上，大家應該就知道防曬的重要，那防曬與維他命D有相關性嗎？答案是有相關的，因為做了防曬就會減少維他命D的產生，所以SLE的病人要記得多補充含有維他命D的食物。
SLE病人雷射治療
SLE病人做雷射治療會否引發疾病發作？大部分不會，這是與光的波長有關。雷射治療會比正常人有較大的副作用嗎？有可能。效果會較差嗎？大至上是不會的，除一些理由例外：文獻曾經有一例是做氬氣雷射（Argon）引發SLE發作，但目前已沒使用此種治療，因其波長較短也容易留下疤痕。
簡單來說雷射LASER（Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation）：就是單一波長大量的光。所以不同的雷射有不同的波長。
雷射的種類可分：1.氣化雷射：二氧化碳雷射／Er-YAG。2.色素雷射：Ruby, Nd-YAG, Alexandrite。3.血管雷射：Dye。4.除毛雷射。
所以SLE病人來說比較適合二氧化碳雷射及血管雷射（染料雷射）。染料雷射就是血管雷射，凡是紅色疹子都可以做。
其實從1986開始就有成功雷射治療紅斑性狼瘡的病歷，效果也非常的不錯。而且只要是臉紅紅的，就可以做雷射。染料雷射其實是吸收血紅素也就是血管，目的是讓紅血球吸收染料雷射的光（585-595奈米光），吸收時就會發熱，就會被破壞，血管就會塞住，那血管塞住就不會紅了。SLE病人使用染料雷射後有可能會產生副作用，原因是部分SLE病人皮膚較脆弱或有些抗體會讓皮膚表面分離，所以打雷射或受傷時，都有可能會起水泡或留下白色疤痕，所以副作用的機會也較高，因此建議先試做小部分看看，但是即使起水泡，大約過五週後就會痊癒。而且有些病人並不是每次都會，可能連續多次治療後才會出現問題，因為染料雷射並不是只做一次就會好的治療，可能需連續做四次、五次以上才可能發生問題。
部分SLE病人做染料雷射時，做了幾週後可能會有停滯的效果。是因為染料雷射目的就是讓血管凝結。如果有使用藥物如：奎寧–具抗血栓藥物時，都是會影響雷射的停滯。
最後，紫外線UVA／UVB皆會惡化引發SLE，所以防曬是很重要的，而且千萬要記得擦高廣效足量的防曬乳、穿能遮蔽的衣物；減少受傷物理、機械的傷害。假使SLE在治療期間很困擾時，染料雷射可以有效改善頑固疹子，雖然有副作用，但一般來說仍然是非常安全有效的。
