這篇文章寫於去年中秋節回家後兩天。
為什麼隔了這麼久才放上來？我也不知道。也就剛好在那一段時間之前，是新聞台最後一篇文章的日期；沒想到這一隔就是五個月之後，或許你們都以為這個新聞台就要荒蕪了吧。其實我也就要這麼覺得。
這五個月發生了很多事，多的和快的讓我有點不知道該怎麼開始講。
那就從第一個故事開始講好了。
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我家的老狗病了。
一個多月沒回家，中秋節，一進門小狗就跑上來迎接我，跟牠玩了一下，發現老狗坐在籠門大開的籠子裡裡一動也不動。叫了名字牠稍微動了動，動作很慢。抱他，脖子上的腫塊還在，兩個禮拜前我姐就說過了，說帶去看過醫生了，希望有比較消。13歲，換算成人的年紀已經非常老了，大概兩年前就開始出現白內障，現在兩眼算是已經完全看不見了，走路常常會撞到牆和門；耳朵也不大好，常常要叫很多次才會有反應，年輕力壯的小狗會跑來跑去撲他玩（我一直覺得小狗是在欺負牠和炫燿爭寵……），牠越來越少動，這次看到牠已經瘦了一圈，長毛換的換掉的掉，原來漂亮的亮咖啡色長毛已經夾雜了灰白色的短毛，隱約看的到肋骨。
姐之前轉告我醫生說兩個禮拜要回去複診，看看脖子上的腫塊有沒有比較好。到了獸醫院，醫生看了看，說脖子上的腫塊有比較小（畢竟我沒有看到之前多大），現在剩下有點硬的部分是牠常常自己抓癢而增生的贅皮，沒關係。老狗啊。中年女醫生一副無所謂的樣子。然後繼續開藥。我看了看病歷上的藥名，兩種第一線的抗生素，一種單純的消炎藥外加維他命。順便問起去年底發現牠乳頭旁邊的發現的硬塊狀況是怎樣（那時發現，就診，動手術割掉時我都在高雄），「你們那時沒有說要做切片化驗所以就沒有報告啊……牠沒有怎樣應該就是沒事了啦……」她摸摸老狗的肚子，連看都沒看。「咦……」她把老狗翻過來看肚子，「喔喔這個好像不單純喔，你看這邊也有這邊也有……」果然乳頭旁皮下又多了幾顆nodule，仔細摸，肚子上幾乎有十來顆。「這不是皮下喔是乳房組織，那這樣看起來應該不是好東西」她拍拍老狗的肚子，然後抬起頭來對我說「你們要有心理準備。」
就這樣，我呆在那裡，腦中閃過一堆醫學名詞和各種可能性。
醫生說：「恩就這樣。」明知道如果真的是malignancy的話也沒啥方法了，我還是不死心，「這麼多顆那手術……」「喔喔不要不要，這樣手術已經沒辦法了。」
然後我想到在醫院總是在討論怎麼樣給病人最好的治療，怎麼樣的化療組合和放射治療dosage和interval，對組織學上各種不同型態的乳癌才是有最佳的Survival Rate，每一種不同的手術要切除的範圍和各種可能的併發症，術後照顧的重點，今年最新的Published Paper又提出了怎樣不同的分類和臨床路徑見解……。
雖然我知道給狗排化學治療或是放射治療是多麼的不切實際，但是腦中又閃過一堆在醫院看到的癌末病人症狀：體重突降，肺水腫而呼吸急促，吸收不好營養很差四肢很瘦，但是血中白蛋白過低又水腫和和一肚子腹水，有時嗎啡貼片要換到最大的劑量才不會痛，下床走一段路就會喘，如果不能自解小便要放尿管，或有人工肛門和鼻胃管，或有胃造口和氣管造口，床邊永遠吊著生理食鹽水和營養劑，有時候會加一劑化療藥或是抗生素……。
然後狗只是一直發抖，印象中牠每次到醫院都是這樣。
「恩，就這樣。」女獸醫說。連藥都不開了。我腦袋還是有點空白。她又重複一次：「這樣就可以了。」然後轉身過去跟櫃檯的小姐講話。
離開獸醫院，帶狗到家後面那個小公園玩，牠很高興的跑來跑去，東聞聞西聞聞，就算總是撞到柱子或是樹幹，然後跑一段路又會四處開始找我在哪裡。已經很久沒有人帶牠出來這樣玩了吧。想到家裡對小狗很好，那隻三歲多可愛的小柴犬，看過的人沒有說不可愛的，牠是家中的寶。相較之下老狗因為看不見後不喜歡動，不討喜，我在想肚子上長出來的nodule，或許已經好一陣子跟牠一起被忽略了吧。
只不過，沒想到我這麼快就變成末期病患的家屬了。
記得以前跟大表哥談到我也上醫學院的事時，他說：「我小時後一直身體很不好，我媽就叫我唸醫學院，說這樣可以自己照顧自己，哈哈。」不過他唸了四年PreMed發現醫學不是他想唸的，跑去唸MBA，現在年收入比美國醫生平均年收入還高的多。倒是我，糊裡糊塗的進了這個領域，倒也快畢業了，在學校裡上的課我從來沒有喜歡過，然後五年級開始踏進臨床一小步，那些疾病和治療原則變的具體，檢查和鑑別診斷開始有了意義。看著在病房和門診之間來來去去的千百種人，那些從生命中被抽離到課堂上投影片的東西回到應有的位置，變的實際，變的立體。記得剛到醫院第一個科是新生兒科，我負責的那個case是個28周的早產兒，我永遠記得第二次家屬會談結束時，他們家跟醫療團隊中的每個人道謝，從主治醫師住院醫師實習醫師到負責的護士和專科護理師，包括我這個只是之前去問她產前一些很general的問題，順便跟他講一下孩子狀況的小小見習醫師。那眼神很真誠笑容很直接，就算孩子還需要在新生兒加護病房裡再觀察一個禮拜左右。
那是我第一次覺得，其實不需要做很多事情，就會對人有意義。
累積的知識不一定會變成理解，累積的理解也不一定會變成體會。知識和生命是兩回事。就算我們記了多少的protocol，多好的prognosis，每一段生命依舊是獨特的。在醫院越久，開始可以慢慢理解老醫生掛在嘴邊說的「醫療是一門藝術」是什麼意思，那不是按照臨床路徑中，第一天要開什麼藥做什麼第二該做什麼檢查第幾天要出院可以概括的。有很多東西，是書本上沒有的，或是，「教不來的。」，就像藝術一樣。我們可以教人如何欣賞藝術，但是我們沒有辦法教出一個巴哈，一個莫內，或是一個陳千武，一個喬丹。所以我們只能靠著自己的天份在和人互動的時候慢慢去試誤學習。如何聆聽，如何說話，如何點頭，如何嚴肅，如何微笑，如何更理解巴哈一點。
和如何接受不能改變的事實。
上家醫科時有一堂講「安寧照護」，是我至今上過最感動的一堂課。「安樂活，自然死」，讓人有尊嚴的好好走過人生的最後一段，就算什麼也不能做，「陪伴」的本身就變成一種意義，而這常是就算「還有很多事情可以做」的時候亦被忽略的。「沒有什麼能做了。」，這往往是會令第一線臨床醫師很不能接受，很氣餒的一句話，就彷彿承認現代醫療的界限和無力；而諷刺的是，這種事情常常在醫院上演。那堂課老師問說：如果現在一個已經吃不下東西但是極度營養不良腹水很多很漲很喘的癌末病人，你會怎麼做？大家講了一堆處理的方式，直到有個同學說：「……跟病人以及家屬一起面對，而不是一直在挑戰不可能的任務。」
不可能的任務啊。狗的生命很短，不過就一個人從不懂事到懂事而已。我們家來來去去十幾隻狗，而這是第一次有一隻狗不是自己走失或是被抱走，而或許是真的就要走了。我努力的想要去相信因為這是隻狗，這是隻老狗，這是隻不美麗的老狗，所以我們沒有什麼能做的。但知道越多，越接近巨塔邊緣，我越有勇氣說作為一個醫師是有無法取代的意義，雖然我朋友和家人（包括我自己）遇到的就醫經驗常常如此令人不快，雖然醫學的不完美，雖然我們在面對生命之前如此渺小。
現代醫療告訴我們如何去對抗很多不美麗的東西（而確實我們可以做很多很多事情），但是卻沒有告訴我們，當我們已經退到死巷手無寸鐵時，如何去面對那些難以直視的缺憾。
而或許這才是藝術。
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這篇文章後來變成了我的期末醫療倫理的報告，一樣的離題卻也一樣硬著頭皮的交了出去。
然後一個月多之後，一個我們全家都不在家的星期天早晨，綺綺在我們家門廊的階梯上走了。
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