無庸置疑，正是有了現代文明的醫療水平，人類的平均壽命才得以大幅的延長。但值得我們思考的是：現今蓬勃發展的醫療技術，真的在各種情況之中，都為長輩們帶來更好的生活品質了嗎？
身為醫護人員，我們在從事臨床工作的日子裡，陪伴過許多別人家的阿公阿嬤，一起走到了生命的終點，見證了他們生命的離開。也在這些珍貴的過程之中，慢慢的、漸漸的瞭解到，原來，在許多長輩生命的最後一段歲月裡，主要的生命事件，往往不是來自於造訪了各個景點的遊歷體驗，也不是見證了晚輩誰的喜事，而是來自於藥物的開立、管路的置放，來自於外傭的聘僱，以及各種住院經歷的蒐集。
其實，不少患有慢性疾病的病人，在自己的生命晚年，尤其是過世之前的幾個月裡，所過的生活其實相當的沒有品質。他們每天忍受著各種生理上的不舒服，負責照顧的家人們也長期承受著精神上的折騰，這之中許多的眉角和辛苦，沒有經歷過的家庭其實很難能夠體會。而醫療人員們日日夜夜，身處在對生命本質無可迴避的醫療現場之中，無時無刻曝露於這些生命故事的演示，也使得我們不得不一而再、再而三的反思「醫療介入」與「生命品質」之間的關係。
「只要為了我媽好，要我們怎麼樣注意和照顧，我們兄弟姐妹一定都會想辦法做到！」
「只要有藥醫，不管多貴，醫師你都跟我們說沒有關係！就算傾家盪產，我們也一定都要把我爸治到好！」
不論在診間或是病房裡，這樣的話語其實不算少見。許多時候，晚輩們對於受到疾病折騰的長輩，所展現出的堅定信念往往令人動容。也確實，在大多數時候，臨床的醫療處置都能夠為病人的生命品質帶來更好的結果，但是，焦急的子女們常常沒有留意到──生命注定走向凋亡，對於人生終末期的醫療介入，在超過了某個臨界點之後，反而會造成生命品質的下降。
經驗上來說，雖然在臨床現場會堅持「無論如何都必須對病人搶救到底」的家屬，仍不在少數，但是在當今的社會氛圍之下，家屬普遍都已經能夠接受「不要再進行無效的醫療」，並且希望醫療的處置能夠「為家中的長輩好」。
然而，這在實務上該怎麼拿捏呢？在臨床現場，即使醫師和病人家屬能夠在口頭上達成對於治療理念的共識，但究竟哪些項目是「有效的」、究竟什麼才是「對病人好」，許多時候，實務上其實很難做出非黑即白的區分。不過，根據前輩醫師的經驗傳承，我們發現利用以下的幾個切入點來進行思考，很可能可以提供給我們相當不錯的指引：
1. 生命的質與量
我們所謂追求「更好的生命 (better life)」，指的其實是在追求兩種東西：生命的「質」與「量」。
生命的「量」，指的就是生命的長度。這點是很容易理解的，因為一般來說，人們偏好擁有更長的壽命，希望儘可能的要活得更久。但是，單單這個維度的衡量標準是不足的，因為我們在乎的並不是只有「生命時間的長短」，「生命的品質」甚至可能會是更重要的考量點，也就是生命的「質」。
在醫學上，生命的「量」比較具體，比較能夠客觀地進行評估。只要人類的軀體仍然能夠保有體溫、心跳、呼吸以及血壓，只要身體的循環、消化、代謝功能還有最起碼的保留，醫學專家便會判定這個人的生命還持續著。雖然，在這樣繼續「生存」的當下，病人本身可能已經再也無法恢復意識，再也不能夠再擁有身為人的情感，也永遠失去了對於世界的感知能力，但即使如此，在醫學上，他也仍然「活著」。
相對地，生命的「質」，便是主觀性較為強烈的判斷。它取決於病人「是否能夠對於自身的存在保有正向的情緒」，或更通俗的說法是，病人到底「過得開不開心？過得爽不爽？」。如果一個人活著的每分每秒都承受著難以忍受的痛苦，那我們會認為他的生命品質非常的不好；反之，即使一個人失去了四肢，平常都坐在輪椅上，但還是擁有做出決定的能力，過著自己想過的生活，那麼，這樣的生命就仍然是很有品質的。
有了以上的概念，我們便不難理解──要衡量一項臨床處置究竟是不是「有效的」，要判斷一項醫療決策到底是不是真正的「對病人好」，並不應該只在「是否能延長生命」的面向上進行考量。也就是說，我們還必須關心，在利用現代醫療科技所延長出的生命時間裡，病人是不是會遭遇很多痛苦？病人是不是還能夠有意識地，從事他喜歡的、想要的生活？
當我們能夠對於以上問題做出有信心的回答，那我們就會更加明白，遇到兩難的情境時該怎麼選擇。
2. 安寧，其實是在乎生命品質
在面對威脅生命的疾病時，「除了考量疾病的治癒，同時也在乎生命品質」的思維，其實就是「安寧」的概念。換句話說，「安寧」的概念它主張：我們真正應該要關心的，是一個人在一生最後階段裡的生命品質，而不是要試圖用最高超、最昂貴的醫學科技，不惜以承受肉體上的苦痛作為代價，去延長病人不見得還有意義的末期生命。
值得注意的是，醫療界已經具有共識──「安寧」的介入，在疾病的歷程之中，應該是「漸進性」，而不是「截斷性」的。但這該從何說起呢？
傳統的概念可能會認為，所謂「安寧療護」，是當醫師把所有的醫療武器都用過一輪，但病情仍然無法好轉的時候，接下來才要進入的一個全新的階段。許多平常對醫療沒有涉獵的一般社會人士很容易以為，之所以有「安寧」的概念出現，只不過是醫護人員要獲得一個合理的藉口，把病人晾在一旁等死，而為了掩飾自身的無能，才編造出的一種文雅說法。於是，「安寧病房」其實就是「等死病房」。
雖然以上的概念非常容易理解，並且長期深入大街小巷，甚至容易在潛意識中影響我們的思維，但這真的並不是「安寧」概念的真諦。所謂「安寧」，也就是「病人生命品質的維持」，其實時時刻刻都必須要受到考量，我們絕對不會是要等到確定「再也不能將疾病治療好」的時候，才忽然間的開始關心起病人生命的品質。不論是病人家屬或是醫護人員，在決策和執行各項醫療處置的時候，其實都需要時時提醒自己留心──我們利用醫療武器所延長的生命，真的有足夠的品質（價值）嗎？
3. 同理心的實踐──換位思考
最後，巧妙利用「換位思考」的心理機制，也能夠在關鍵時刻有效地協助我們，在醫療決策上做出不會讓自己和其他家人們後悔的選擇。
我能夠明白，雖然「換位思考」在一般時候聽起來，根本是非常老掉牙的官方說法，但是，在成為醫師的這條路上，自己確實特別感謝幾位前輩醫師，在這項心法上給予了我透徹的點撥。不得不承認，這項心法在醫療處置上確實非常管用，而且難以被其它的方式所取代。
在生命後期的臨床現場，在抉擇上面臨兩難的時候，身為醫護人員或是家屬的我們，除了傾聽以及尊重病人本人的意見之外，其實還可以這樣想：「如果現在躺在床上的那個人是我，那麼，自己會願意接受這樣的處置嗎？」
如果今天自己已經 80 多歲，輕微失智，心臟的兩條血管已經放了支架，先前的檢查說大腸長了惡性腫瘤，開過一次刀，但現在發現癌細胞已經轉移到了骨頭，於是這幾個月以來，坐著站著都很不舒服──那麼，這次因為肺部感染，喘不過氣而來到醫院住院，那麼如果自己的心跳突然停止了，自己會希望要接受壓胸、電擊和插管嗎？
再進一步的問，自己真的希望打針、抽血，一針都不要少，因為務必確保證肺部的感染一定要治癒？如果癌症轉移的最主要問題沒有能夠獲得解決，那麼治療好其它地方的感染，然後出院回家後繼續跟失智、跟癌症痛苦抗戰，並不斷往返醫院，真的是自己希望的嗎？還是只要能不要再疼痛、不要再喘不過氣，即使自己可能會早一些告別世界，但得以離開的充滿意志、富有尊嚴，才是自身更期待的告別？
「換位思考」的厲害之處，在於它能夠在短短的一瞬間，協助思考者超越自身立場的限制，缷下我們在社會關係中所扮演的角色，引領我們抵達病人本身的位置、回到一個人的本質來進行判斷。如果換位思考過後所給出的答案，與自己先前的答案並不一致，那顯然先前在決策的過程之中，很可能在某些環節上出了點問題，而值得我們重新反省、檢視。
我們生活在這個社會裡，每個人都難免出於自身的身份而挾帶某種立場，但這些既定的立場，會在無形中滲透我們的思維，並下意識地使我們衝動的做出不合理的決策。在這個時候，不論再怎麼樣稹密的思考和規劃，都難免會有盲點存在，而唯有去除了決策者自己本人的立場，才可能真正做出對於病人最好的選擇。
以上是從醫師前輩的身上所提取的精華，分享給大家。衷心期盼每個人身為家屬，能夠掌握這些一生中一定會用到，但學校從來沒有教的重要概念，和我們醫療人員一同努力，讓長輩保有更幸福舒適的晚年。
畢竟，所謂病人，其實從來不只是別人，也還是未來的自己。
作者 / 陳和謙2018-09-13 14:45
