6 Sigma中不時提到 Y = f(x)的函數,而且表示若能控制好Xs,你就能得到想要的Y。看到最近出現很多的問題,不斷重覆一再地發生,無法做到徹底有效解決,我認為加強防呆不失為一個解決的辦法,故將之前的參加黑帶訓練心得筆記整理了一下,寫成本文供大家交流參考,如有任何問題亦歡迎各位與我進一步討論!
防呆大作戰
我認為,在人為上,沒有一件事情可以把所有錯誤去除掉,但是在錯誤發生的當時,可以藉助回饋訊息與機制的設計,使錯誤(errors)不致造成真正的缺點(defects)。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~防呆法大師 新鄉重夫
從大師的一番話中,我們看得出錯誤是因,而缺點是果,若不能將錯誤有效防制或消除,因果循環的結果,報應『不爽』自然是有其道理的,所以防呆追求的最高境界就是「要將事情第一次就做好,最好是在一開始就讓錯誤變成不可能!」,一般認為人的因素一直是所有作業流程最大變異來源,因為人有七情六慾,會判斷,會有倦怠,會有不小心等等突發狀況干擾,教導或不時提醒或許可收監督改善或提昇之效,但必要的管制手段和嚴格的執行力卻是有必要的,可以讓品質提昇或改善的效果,持續千秋萬世。對於不斷犯錯的人,我們也常提到當「殺雞儆猴」,但那必顯示整個流程或產品中,仍有不盡完美之處,所以還存在著「殺機」, 管理者未來最好的作法是想辦法為同仁排除這樣凶險的環境,也就去除不必要的人力和監控機制,使得同仁才可以有多一點時間和心力去做一些對組織附加價值較高的工作。當然,防呆是需要針對Root Cause來進行的,這就像長途旅行一樣,只要走對了路,走久了自然也會到達目的地一樣;至於如何找出 Root Cause,這是一門高深的學問,但不在我此次論述的範圍,以後若有機會再來說明。
何謂防呆法
防呆法(Error-Proving),日本稱為Poka-Yoke,又稱為愚巧法。Poka指的是不經意的錯誤,Yoke是防止的意思;大家顧名思義,防呆法所要談的就是如何運用防呆裝置結合防呆原理來達到下列主要目的:
1.消除錯誤的技巧
2.讓錯誤發生變成不可能
一般採取防呆的作法,主要可分為二部分來進行
-預防(主動作為):預防錯誤發生,消除缺點產生的機會
-偵測(背動因應):對無法預防的缺點在其未離開流程前可予以辨識排除
防呆手法矩陣-錯誤是可以預防或偵側的(圖略)
防呆裝置的層次
因應防呆目的不同,防呆裝置在設計及應用上也有層次上的差別:
層次一 : 防止錯誤發生
層次二 : 偵測問題發生
層次三 : 偵測產品實際不良
而最佳防呆裝置應符合以下條件:
1. 簡單 / 便宜 (KISS)
2. 正常流程中
3. 設置在問題可能發生之處
防呆原理
基本原理不外乎朝排除化、替代化、容易化、異常檢出和緩和影響等思考的方向來進行,茲將各原理整理列舉如下:
1. 斷根原理:將會造成錯誤的原因從根本排除,絕不發生錯誤
2. 保險原理:藉用二個以上的動作共同或依序執行才能完成工作
甲、共同動作必須“同時執行”來完成
乙、藉“順序”動作來完成
丙、藉“交互”動作來完成
3. 自動原理:藉光學、電學、力學…等原理來限制些動作的執行或不執行
4. 相符原理:藉助檢核是否相符合的動作,來防止錯誤的發生
5. 順序原理:把工作順序或所有流程順序編號排列,可減少或避免錯誤發生
6. 隔離原理:又稱保護原理,藉分隔不同區域,來達到保護些區域,
使其不能造成危險或錯誤
7. 複製原理:同一件工作需作二次以上來減少錯誤
8. 層別原理:為避免將不同工作做錯,而設法加以區別出來
9. 警告原理:不正常現象發生時能以聲光或其他方式顯示警告訊息
10. 緩和原理:藉各種方法減少錯誤發生後造成的損害,雖然不能完全排除錯
誤的發生,但是可以降低其損害的程度
最後,我還是要指出不製造不良、不設計不良、不流出不良、不接受不良是品質工程追求的終極目品標,管理單位要善用防呆手法中預防和偵測的手段,這裡所強調的防呆並不是只有堵漏,而是有更積極性的意義,最好的境界就是能做到讓你連想犯錯的機會都沒有,而且原有的程序仍會被正確的執行,同時會達成你想要達到的目的,亦即具有所謂導引和根本解決問題替代性的意涵,亦能有效消除錯誤、讓錯誤的發生變得不可能,更可以協助上述完美的目標被提早實現。
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