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我很不喜歡去醫院尤其是長庚
傷心的往事

這四本書
我陪你看
我也該收心了

祝令慈早日康復

恩 也是 祝令慈早日康復
你也不要太累了

我無法想像年過半百的哲學家
就那麼隻字片語

ㄟ... 還沒回來 ？
還好吧 ?!

當看護很辛苦的呢！

應該建議長庚在不影響院內儀器設備的前提下
增設無線網路的使用室
或者搞間網咖在地下室

knock knock.... everything okay ?

撥開麻醉的重重迷霧

科學人 2007/07/12【撰文／歐瑟(Beverley A. Orser)；翻譯／潘震澤】

今年好萊塢將推出一部驚悚片，主角是一位正在進行開心手術的年輕人，在手術中醒了過來，發現自己無法動彈，也無法出聲。想當然耳，電影情節還會出現更多戲劇性轉折，但我得承認，故事的緣起並不盡然是牽強附會。在進行全身麻醉的手術當中，病人還有知覺的案例每1000人當中就有1~2位。事實上，這種事件通常為時短暫，一般而言並不會有疼痛或不愉快之感。但那也顯示，就算是最新一代的麻醉藥，偶爾還是會出現好些讓人不盡滿意之處。的確，麻醉學這門醫學專業之 所以演變成一門精緻複雜的藝術，就是由於我們的科學知識，在麻醉藥的作用以及如何改進這些藥物等問題上，還遠遠落在其他藥物發展領域之後。

事實上，許多現代麻醉藥在結構特性及臨床效用上，都與乙醚有共通點；乙醚是1846年由美國波士頓牙醫莫頓（William Morton）首度公開使用、並獲致成功的麻醉藥。至今，單在北美地區，每年就有多達4000萬名病人使用了全身麻醉藥。然而自莫頓以來，麻醉照護的進展，大部份都著重在發展複雜的藥物遞送系統和控制麻醉藥風險與副作用的策略上。

今日，全身麻醉藥是臨床使用上最強效的神經系統活性抑制劑，甚至還會影響到呼吸及心臟功能的調節，導致這些藥物的安全範圍相當狹窄，也就是說，有效與有害（甚至致死）劑量之間的差別極小。這也是為什麼在心肺功能已然不健全的病人身上，好比急救中的重傷患者或是正在進行開心手術的病人，必須使 用低於正常值的麻醉藥劑量，因此也就可能在手術中出現短暫的清醒，好比前述的電影情節一般。

雖說對全身麻醉病人的照顧曾經有過全面改進，而使得像器官移植及開心手術這類複雜的操作變得可行，但是這些麻醉藥的強力神經抑制作用，卻使得手術病人死於麻醉的可能性更勝於手術過程。過去15年來，與麻醉相關的死亡率始終維持在每1萬3000位病人有一位左右，在安全施用這些有毒藥物上，麻醉醫師似乎已經達到了他們能力的上限。再者，伴隨全身麻醉出現的一些嚴重副作用，從呼吸道控制喪失到記憶與認知功能的缺失不等，也可能是由現行使用的麻 醉藥對中樞神經系統的廣泛作用所造成，只不過我們的了解仍然有限。

對此，科學應該還能夠做得更好；最新的一些研究進展，也顯示了科學將如何辦到這一點。

今日使用的麻醉藥，全都是經驗下的產物；也就是說，這些藥物都是經由實際應用，而確認了它們具有產生麻醉狀態的預期效果。至於麻醉狀態的主 要組成，則包括鎮定、無意識（有時稱為催眠狀態）、無法動彈、無痛覺（止痛），以及麻醉期間無記憶（失憶）等。許多研究團隊（包括筆者於加拿大多倫多大學 的團隊在內）藉著研究麻醉藥造成這些麻醉狀態的機制，而釐清了藥物的作用。這類研究顯示，這些強效藥物的作用與神經系統中的某幾類細胞，具有高度專一的互 動關係，而產生了麻醉狀態的不同特性。

在擁有這些知識之後，我們終將準備就緒，告別乙醚時代而向前行，發展具高度專一性的新一代藥物；這些藥物可混合使用以獲致所需的麻醉效果，且不會造成危險。這種研究還有一項附加的好處，就是對相關醫療也能提供助益，好比與麻醉享有共同機制的鎮定劑及安眠藥。

根據施用方式，麻醉藥可分成吸入式及注射式兩大類，前者包括異氟醚（isoflurane），後者則包括丙泊酚（propofol）。這些 藥物看起來都會造成病人深睡，但大多數現代全身麻醉藥所引起的身體狀態，卻更接近藥理性昏迷。為了進一步了解這些麻醉藥的作用機制，研究人員使用磁共振造 影（MRI）及正子斷層掃描（PET）等技術，已確定腦中某些特定部位及神經線路，與麻醉狀態的某些特定組成有關。例如，藥物對脊髓的麻醉作用，使病人無 法動彈；而藥物引起大腦中海馬的改變，則與失憶有關（海馬是參與記憶成形的腦區）。手術過後，某些病人出現的副作用裡，長期記憶不良為其中一種，可能就是 麻醉藥於海馬的殘餘作用。
由於意識是種複雜的經驗，神經科學家也還在激辯意識的確切定義究竟為何，因此，要指出麻醉狀態下，哪個單獨的腦部構造引起了無意識狀態，並 不是容易的事。目前主要的理論之一認為，無意識只不過是「認知功能解離」的結果，意思是說，參與高級認知過程的許多腦區，彼此間的聯繫遭到了阻斷。就算在 局部層面，我們也可以把成群的神經元想像成巨幅電話網絡中的線路，而全身麻醉藥的作用，就好比是把電話交換機上的插頭拔了出來。至於麻醉藥如何作用在神經 系統中的單一神經元，進而阻斷神經元之間聯繫的細節，目前的研究已獲得了讓人興奮的進展。

20世紀的大多數時候，一般公認麻醉藥的作用是干擾了細胞膜的脂肪組成。絕大多數的麻醉藥屬於高度脂溶性物質，其化學組成從簡單的惰性氣 體，到複雜的類固醇不等。由於這些物質的物理及化學性質變異甚大，因此支持了「麻醉藥必然是經由非專一性作用來降低神經元功能」的想法。然而現代研究卻發 現：麻醉藥實際上是與神經細胞表面的多種專一性蛋白互動，而產生作用。這些蛋白就是所謂的「受體」，而不同版本的受體家族，則會分佈在中樞神經系統的不同 區域。這種「特定受體亞型只存在於某些類型的神經細胞」的現象，也就決定了哪些神經細胞會受到某種麻醉藥的影響。
因此，當今的研究重點在於確定：目前使用的麻醉藥作用於哪些受體亞型，並了解這些藥物與受體如何進行互動，而改變了細胞功能，以及細胞的這些功能變化，又是如何產生理想的或不受歡迎的麻醉「症候」。

使神經訊號靜止下來

神經細胞表面有許多不同類型的受體，不過麻醉研究者最感興趣的，是受到天然神經傳遞物活化的一些受體，因為這些受體是神經「電話線」傳訊的 重要調節者。顧名思義，神經傳遞物分子就是在神經與神經之間、稱為突觸的交接點上傳遞訊息。它們從所謂的突觸前神經元出發，通過神經元之間的微小間隔，而 與突觸後神經元細胞膜上的受體相接。只要有夠多的神經傳遞物將特定受體啟動，突觸後神經元的細胞膜就會產生電位，並順著神經元的軸突往下傳遞，再由相同的 突觸機制把訊息傳給網絡中的下一個神經元。中樞神經系統裡有很多參與這種訊息傳遞的物質，目前都受到廣泛研究，麩胺酸、血清張力素、正腎上腺素以及乙醯膽 鹼就是其中的一些。

不過，在麻醉的研究當中，另一個稱為γ胺基丁酸（GABA）的神經傳遞物才最受重視，原因是GABA能阻斷神經元間的聯繫。GABA屬於抑 制性神經傳遞物，經由降低神經元對來自其他神經元的興奮性神經傳遞物的反應能力，而有助於維持神經系統的整體穩定。因此，在麻醉藥物的作用裡，GABA公 認扮演了樞紐的角色。

神經細胞裡與GABA產生作用的突觸後受體，大多屬於「配位子閘控型離子通道」（ligand-gated ion channel）。當GABA（配位子）與這類受體結合時，受體的構形會發生變化，而將通道短暫開啟，讓帶負電的氯離子進入細胞內。細胞內多出的負離子產 生負電位，使得神經細胞不容易產生興奮性的電脈衝。

據信，麻醉藥主要作用的受體，屬於GABA受體的亞型A，簡稱GABAA受體。該受體同時也是其他一些鎮靜及安眠藥物的作用點，最出名的是 「煩寧」（Valium）之類的苯二氮平（benzodiazepine）鎮靜劑。非常低量的苯二氮平可促進GABAA受體的功能，這一點很容易得到證 實，因為能夠阻斷苯二氮平與GABAA受體結合的藥物，就能夠迅速降低這類藥物的作用。

不幸的是，對全身麻醉藥而言，並沒有什麼物質具有這種逆轉作用、可提供麻醉藥作用受體的線索。不過，以許多不同腦區製作的腦切片和以組織培養的神經元為材料所做的研究發現，無論注射式還是吸入式麻醉劑，對GABAA受體所產生的突觸後神經元電流，都有延長的作用。

一般相信，麻醉藥增進GABAA受體功能的方式，是與受體上特定的接合構形產生互動，或是與組成受體的胺基酸接合，而延長離子通道的開啟時間，也就延長了GABA分子與受體接合後所產生的抑制作用。甚至在高濃度下，麻醉藥本身就可能啟動GABA受體。

然而，大多數神經元都擁有GABAA受體，因此科學家以前並不曉得麻醉藥是以何種方式來選擇性地影響不同腦區，直到最近10年，才有研究上 的突破。結果顯示：不是所有GABAA受體的結構或藥理性質都一模一樣。GABAA受體是由五個次單體所形成的蛋白質複體，這五種次單體可由不同的排列組 合方式混合配對。哺乳動物體內至少存在19種不同的GABAA受體次單體，其中大多數還有變異型，因此可能的組合數目相當高。不過，神經元當中最常見的次 單體以α、β及γ為代表。事實上，多數的GABAA受體是由兩個α、兩個β及一個γ次單體組成；然而在不同的腦區，偶爾會有δ或ε次單體取代了γ次單體的 情形出現。不過其中的重點是：受體次單體的組成，會顯著改變受體的藥理性質；GABAA受體中只要有一個次單體不同，就能決定該受體是否會對某種麻醉藥起 反應，以及如何反應。

由於不同的GABAA受體會分佈在不同的腦區，經由檢視麻醉藥物如何與這些腦區中特定的目標受體產生互動，研究人員也就越來越能夠確認麻醉藥如何在中樞神經系統產生特定的效果...

總編輯的話》麻醉迷霧的重要關鍵 ‧科學人 2007/07/06 麻醉醫師是外科手術的守護天使，但沉重的指出，我們台灣的麻醉醫師嚴重不足，都超時過量的工作。 【撰文／李家維】

腰疼了好多年，坐久了，起身後就得弓著背；開車時，左挪右挪總不能專心享受那飛馳的快感，看過幾位醫師，換來更難過的診斷，說是：「老了，又能怎麼辦？」 「長骨刺喔！這可不好辦了。」直到去年底健檢時，用超音波發現我的左腎腫大，X光片下有顆直徑1公分的大結石堵住了內徑0.5公分的輸尿管，排不出尿，腎就浮腫了。

於是我首次躺上了手術台，開明的陳醫師允許我戴著眼鏡，看他怎麼用高壓氣體擊碎結石的精彩過程。我光著下半身，聽嬌俏的護士笑談要告訴她 媽媽我長得什麼樣，又透過內視鏡攝影，看螢幕上自己輸尿管裡反覆的石屑飛散和血霧迷濛。碎石完畢後，內視鏡裡又伸出個小爪子，撿拾四散的石塊，最後再放進 一條雙J管，兩端分別鉤上腎臟和膀胱，這就能保持尿流順暢了。手術完畢，我的腰疼神奇消失，又有了個靈活的「二枚腰」。

能如此清醒的旁觀，避開了那可能是椎心的痛，全拜麻醉師在我背脊上打的一針。許多讀者可能曾被麻醉過，但你可知道麻醉藥的作用原理？在這期 《科學人》，加拿大多倫多大學的歐瑟幫我們解開麻醉的重重迷霧。她說麻醉藥分子會選擇性的結合在神經細胞上，強化了一種叫GABA的神經訊息傳遞物的作用，神經細胞間的溝通因此被阻斷，痛覺就暫時消失了。歐瑟說現在的麻醉藥還不夠好，有時會產生嚴重的副作用，甚至因此喪命。知道了麻醉的分子機制後，可以量身訂做的新一代藥物正在研發，以後應該可以更放心的進手術房了。

那次手術的前半段可真開心，我好問，醫師和護士也樂於回答，大家說說笑笑。突然我累了，輕聲說想睡個覺，很難描述那種感覺，可能「安詳」是 最貼切了，但是又有些擔心，瀕死是否就是如此？這時護士驚覺我的心跳已慢到40以下，及時補上一針強心劑，我這才又能聚神看碎石秀。麻醉是一門相當複雜的 科學，台大醫院麻醉部的孫維仁主任就說，麻醉醫師是外科手術的守護天使，但他也沉痛的指出，我們台灣的麻醉醫師嚴重不足，他們超時過量的工作，可能是台灣 麻醉相關死亡率遠超過日本和美國的主因。

如此令人驚悚的現況該如何改善？當然衛生署得想辦法解決，但是可能你我也有責任。我只記得泌尿科醫師和小護士都姓陳，而壓根不曾問過麻醉醫師是誰。工作壓力大，又少了該有的重視，誰還想當關係著病人瞬間生死的麻醉醫師？

　
遠高於歐美 國內醫院尖峰噪音分貝破百

中國時報 2007.10.12馮惠宜、林倖妃／綜合報導

　醫院原本是治療疾病的場所，但學者針對台中地區五所大型醫院環境進行檢測，竟發現門診、急診、掛號處、領藥處環境噪音驚人，每天上午九點到十一點尖峰時刻，整體環境噪音甚至突破一百分貝。環保署也陸續對國內醫院進行檢測，了解院內音量。
　官員透露，現已檢測部分北部大型醫院，最低音量值為和信醫院，雖僅五十一分貝，但仍略微高於歐美建議值的四、五十分貝，各醫院平均值為五十七分貝，顯示台灣的醫院比歐美等國家吵。
　急診門診掛號領藥 特別吵
　至於最吵的醫院，環保署說是國內「知名」大醫院，因為人潮出入、人聲鼎沸，加上建築物屬於古蹟，無法增設吸音設備，噪音量確實相當驚人，實際數據尚待進一步確認。
　中華民國醫療管理科學會常務理事、美國杜蘭大學醫管所博士白佳原，最近針對中部地區區域級、教學醫院等級五所醫院環境進行噪音檢測，發現大醫院內的公共區域背景噪音量相當可怕，輕則超過八十分貝，嚴重者飆破一百分貝，還不包括動力式、機械運轉的鍋爐室。
　白佳原說，一般民眾都以為醫院是治療的地方，應該最安全。沒想到大型醫院因為就診人潮多，加上醫材器械老舊，使民眾就醫時可能不知不覺曝露於會造成聽力損害的環境中。相較於歐美等先進國家醫療院所，國內大醫院整體環境噪音至少超過廿到卅分貝。
　白佳原將這項研究報告投稿到歐洲Jose學雜誌提出警訊，期望能與歐美地區進行比較，借以提供對策。他發現，醫院裏的環境噪音一部分來自病患及家屬，一部分來自醫院醫療器材造成。有些醫院掛號收費處還在使用點擊式列表機，聲響驚人，有時連行政人員聽了都會抓狂。
　醫器病患家屬 也是噪音源
　白佳原指出，來自病患及家屬的噪音可利用隔離式候診區，或縮簡就醫療程改善。例如，採預約掛號，時間一到直接進入診間就診，省去到掛號處繳費程序，可以縮減掛號、門診處人潮，減少製造環境噪音。
　至於輪軸、器械發出的噪音，可利用器材更新改善，使用雷射式印表機較傳統點擊式印表機少廿分貝，也比噴墨式印表機至少減少十分貝。
　白佳原發現，若干醫院病床仍然使用舊式鐵製材質，推起來嘎嘎作響，連醫士護士巡房用的推車有時也有這種問題，敏感的病人聽到推車聲，情緒就會難以按捺、甚至會發飆。他建議，類似醫材應改用塑膠製輪子，在經常可能行經的地方加上墊片，減少聲響。

噪音可能惡化糖尿病、心血管疾病

　噪音傷人，有多嚴重？醫師指出，在九十分貝的背景噪音下工作超過八小時，就會造成聽力損傷，不悅的噪音更可能造成糖尿病、心血管疾病患者病情惡化，另外也可能誘發躁鬱症與精神分裂症患者病情加遽。
　澄清醫院耳鼻喉科主任劉博仁指出，依勞委會對職業環境噪音的規範，曝露於九十分貝以上背景噪音環境超過八小時、九十五分貝噪音超過四小時、一百分貝噪音超過兩小時，就會造成聽力損害。
　前台中醫院耳鼻喉科主任陳俊良分析，噪音會造成心理不適，在噪音刺激下，除了聽覺的傷害，也會造成糖尿病、高血壓等心血管疾病惡化。有心血管疾病患者對噪音的的耐受度較差，物理性的刺激，可能誘發神經性傷害。
　秀傳醫院彰濱分院精神科醫師洪裕明表示，躁鬱症、精神分裂症患者，對於噪音相當敏感，有時小小聲響就可能讓人情緒失控。而許多妄想症病人對大哥大、電腦鍵盤聲音特別敏感，這類聲響會誘發他們病情加遽。
　劉博仁指出，工作環境噪音對聽力的傷害與曝露的時間與強度有關，過去研究多半針對機械工廠、靶場以及飛機場地勤人員承受較多的環境噪音，其噪音源是長時間、強度頻率都高。但醫院的環境噪音是瞬間的，並非連續的，對一般民眾影響應該有限。

病房噪音 還好啦（？）曾秀英

　王洲明（國小退休老師）：我曾在醫院陪伴住院的父親月餘，1樓門診區的行政噪音很難避免，其他噪音干擾倒是並不明顯。尤其現在的人跟20年前

大陸看中醫 要懂門道【經濟日報╱林則宏07.12.08
 
早前有消息指出，罹患肺癌的廣達集團董事長林百里，去年底經友人介紹，接受上海中醫藥大學附設龍華醫院主任醫師邱佳信的中醫治療後病情已逐漸穩定。事實上，林百里之後幾次公開露面中，整個人的神情氣色確實顯著好轉。
消息傳出後，不僅高齡73歲、有大陸御醫之稱的邱佳信一夕間爆紅，希望到大陸尋求傳統中醫治療的台灣民眾也明顯增多。
專門協助境外人士至大陸就醫的康圃管理諮詢有限公司總經理李虹萭表示，這一年來到大陸看中醫的台灣民眾明顯增加。
李虹萭說，上海一家僅接受台灣民眾訂房的公寓式酒店「台灣人之家」就表示，今年有不少台灣民眾到「台灣人之家」長期住宿，就是為了在上海看中醫。
與以往不同的是，過去台灣人會到大陸求醫，一般都是病入膏肓，在台灣醫生已經束手無策，才會到大陸尋求中醫的治療。近年來，有不少台灣民眾到大陸看中醫，健康並沒有大的問題，只是單純為了調理身體或保健而已。
李虹萭表示，台灣因長期以來只重視西醫的發展，若要在台灣找好的中醫師就診，光是掛號就非常不容易，而且一次掛號費可能就要台幣上千元。但大陸長久以來重 視中醫的發展，中醫不僅專而且精，中醫人才濟濟，各類中藥材也比台灣便宜許多，在大陸看中醫，只要懂得門道，成本確實可以比台灣低許多。
對於到大陸看中醫的注意事項，李虹萭指出，跟台灣一樣，大陸各家醫院各有其專長，而且大陸各家醫院的門戶之見比台灣還嚴重許多，就醫前務必要先打聽清楚。
李虹萭經常遇到有台灣民眾，到大陸都已經住進某家醫院才發現找錯了，希望她協助轉院，但通常都不太容易。在上海以治療腫瘤為例，一般認為，曙光醫院與華山醫院比較受到肯定。
外傳邱佳信治療的方法相當特別，包括，他會要求病患先經過西醫治療，並以西醫的檢查結果作為開中醫處方的依據。李虹萭表示，這是目前大陸中醫在治療腫瘤病患時的主流作法，以西醫為主，中醫只是輔助治療。
除林百里外，早前鳳凰衛視主播劉海若在送往北京治療後，身體康復情況也比外界早前預期良好，這些事例都讓不少台灣民眾將西進大陸就醫，視為是挽回健康的最後一線希望。
不過，李虹萭強調，大陸中醫並無法治百病，前去大陸尋求中醫治療前，還是必須先徵詢台灣主治醫生及大陸中醫師的意見。
只有當專業意見認為，到大陸以中醫作為輔助治療確能有助於病情改善時，再動身到大陸就醫也不遲。否則隨便聽信傳聞或親友介紹就貿然跑到大陸要看中醫，浪費時間、金錢都還是小事，萬一耽誤的治療的時程才真正得不償失。

台胞跨海求醫 一窩蜂【經濟日報╱陳慧敏07.12.08
 
台灣醫療機構正招攬大陸人來台「醫療旅遊」，實際上，部分台灣人反而是跨海到大陸求醫。到大陸求醫的大多是由家屬陪同的慢性病或癌症病人，很少有台灣觀光客醫療團去求醫。
中華兩岸旅行協會理事長沈冠亞說，台灣赴海外求醫大多是美容抗老醫療團，以到日本、德國等先進國家作醫學美容，台灣人仍不信任大陸的美容、抗老、養生等醫療技術。台灣人赴大陸求醫主要是病患個人在家屬陪同下個別登陸。
台灣人到大陸求醫的族群當中，最常被提及的就是換肝、換腎病人。家人曾跨海到天津第一中心醫院進行換肝手術的王小姐說，擔憂父親在台灣等不到肝臟移植機會，透過台灣仲介機構，花了100萬元到天津醫院去換肝，在天津手術後，還必須住一個月。
看診期間，要給醫師團隊塞紅包，紅包費用不便宜，主治醫師要包2,500到3,000美元，加上生活費等，要再花50萬元。
王小姐說，回到台灣後，透過台灣仲介安排到台北三軍總醫院就診，天津會把病歷資料傳真給台灣醫院，就近進行回診，父親換肝手術後，仍必須不斷進行調養，狀況不少，還是會有換肝病人會有的排斥問題，進行長期複診，兩年下來，也要花費50萬元左右。
另一個求醫族群是慢性病或癌症病人，尋求大陸中西醫合併治療的方式。夏潮聯合會秘書長陳福裕說，他認識的朋友有些是癌症或重病到大陸尋求治療，跨海求醫要有很大的決心，畢竟是身染重病，離鄉背井去求醫。
陳福裕說，幾位得到癌症的朋友到北京腫瘤醫院就診，病情都得到很好的照顧和控制。大陸醫院採取團隊整合問診，整合各種科別，加上中西醫聯合診治，西醫採取 侵入性治療，專長外科手術，中醫擅長調理，增強免疫力，相輔相成，讓棘手的慢性病、癌症得到全面的調理和治療。這剛好跟台灣以西醫體系為主，專門化、分科 細膩的照護系統大不相同。
他說，台灣人到大陸醫院看小傷小病，可能就要人民幣幾百元，覺得貴。
實際上，到大陸醫療體系看大病反而不貴，因為大陸的住房費用、看護費用不高，高等級的幹部醫院原本就引入高級設備，也不會有很大的商業壓力，貴是貴在藥 費，用藥可以跟大陸醫生討論和商量，大陸醫生仍是公醫制度，具備綜合素養，大部分醫師仍是仁心仁術，可以幫病人開出替代用藥。