在你胸口的雲雀 天空裡的家

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(1)□ 代送地址：□□□□□

(2)□ 自行到大嬸婆食品公司取貨 （台北縣中和市興南路二段131－15號）

(3)自行到本機構取貨□ 仁愛社會福利基金會 （新竹市埔頂路6巷26號）

□ 仁愛啟智中心 （新竹市水源街81號）

義賣收據抬頭(請務必填寫)：□同訂購人□其他：

義賣收據郵寄地址(請務必填寫)：

(1)□ 同代送地址

(2)□ 郵寄地址：□□□□□

★請您勾選支付此次愛心訂購的付款方式；並填寫預訂付款日期：     月     日

付款方式：(1)□ 到本機構用現金付款        (2) □ 郵局劃撥　劃撥帳號：50108020　戶名：仁愛社會福利基金會

(3)□ ATM轉帳　銀行代號：700  帳號：50108020

(4)□ 銀行櫃檯匯款　銀行代號：7000010　銀行名稱：郵政劃撥儲金　戶名：財團法人新竹市天主教仁愛社會福利基金會          商店代號(由本基金會填寫)：                   

(5)□ 信用卡付款  信用卡別：□ VISA □ Master □ 聯合信用卡 □ JCB  發卡銀行：                       

持卡人姓名：               (請以正楷書寫) 信用卡卡號：                        (16碼) 有效日期：(西元)       年    月

持卡人身分證字號：               　   繳款金額：             元   授權碼：             　　　　(由本基金會填寫)

持卡人簽名：

(須與信用卡簽名同字樣)

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由本基金會填寫

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若您付款方式採用劃撥、ATM轉帳或銀行櫃檯匯款，請務必將收據影本於5/15前黏貼此處，連同訂購單傳真至03-577-9674，以利統計訂購數量。謝謝您！

※本訂購單如不敷使用，請自行影印。

No.1

大嬸婆野薑花粽(10入)

No.2

大嬸婆野薑花粽(20入)

No.3

大嬸婆傳家寶粽(6入)

No.4 (全素)

大嬸婆野薑花素粽(10入)

No.5 (奶蛋素) 大嬸婆冰晶粽(10入)

No.6 (奶蛋素)

大嬸婆黑糖麻糬

(12入)

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每盒218元

每盒398元

每盒298元

每盒218元

每盒198元

每盒350元

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訂購合計金額$          元＋運費$ 100 (未滿3,000元)＝總計$           元