最近幾次的PBL總給我一個感覺。就是第一堂課第一、二幕明明大家都沒啥頭緒，所以就會開始討論醫倫。直到很明顯的數據和提示出來，又會開始想說這劇中的醫師怎麼會這樣，連這都沒想到。
其實差矣
此次劇中患者所表現的症狀於情於理先推斷為腸胃方面疾病是無可厚非的。劇中醫師又不是正要上循環模組的我們，劇中醫師又不是心臟專科醫師很清楚知道不明上腹痛很可能是心肌梗塞，他必須一步步排除很多因素才能得到這診斷的。這也是醫療不確定的最大因素。
當這醫師用上消化道內視鏡和腹部超音波檢查發現皆正常，再對照初步的生化檢查就叫護士幫李伯伯做了一張心電圖。這樣其實很厲害了。要是劇幕沒提到接下來做心電圖，我想我的程度只能在那找出報告值和正常參考值哪些異常罷了。根本連下一步都不知該如何是好，但其他同學我就不清楚啦。
話說給了心電圖後，大伙就知道方向。於是接下來下堂課就有人說為啥不多作哪些檢查呢？可是我想說的是人家作這些基礎檢查加上一張心電圖就解決啦。那又何必呢？什麼都做很浪費時間和健保的。此外關於症狀的探討其實也很分岐，有人認為各個可能性都要考慮，譬如那個上腹痛也有可能是盲腸炎耶。可是上次tutor才說過當時他住院時一位intern因為病人有上腹痛竟叫婦產科醫生來。這樣不是很沒sense嗎？
乖乖。怎會這樣呢？其實我們的被教導是要注意各種可能性沒錯。但可能性必須靠醫生的智慧和經驗去推斷真正的病因。也就是你終究得猜一個。那當然選最可能的啊。不然連診斷都下不了怎麼治療啊？這是需要勇氣的！！懂嗎？
（簡言之就是要有猜錯的心理準備 醫療原本就充滿不確定性）
我覺得一位真正的好醫師是能根據既有的症狀和數據去推敲出一個最可能的診斷，當然這診斷未必正確，但隨著資料的增多和治療的效果我們就能做出修正。（隨著經驗的累積就會變的越來越強啦）吳醫師犯的錯不過是就是不小心先透露出那個因為當時資料不足時內心所猜測的答案和口氣不好啦。先漏口風在醫療人員和病患間的感覺截然不同，醫師可能覺得這只是目前推斷，而病人卻常認為這就是最終診斷。這個就得好好溝通啦，至於口氣不好嘛，現在病人最大，所以醫師當然錯啦。
至於在這次的學習方面。我覺得有點怪，心電圖必備的作者不是說心電圖是個輔助診斷工具嗎？怎麼當時同學們有點硬是要從那張圖看出是啥病？真是頗怪。而因為知道是心臟方面的疾病後找的資料自然就能很明顯的對應症狀。但不過是事後諸葛而已。然後什麼時候該施行氣球擴張術，什麼時候放支架，什麼時候該繞道？這似乎是心臟專科醫師的課題吧？我們目前也只能學到得根據各種情況去作判斷不是嗎？這有學跟沒學好像沒啥兩樣耶。
至於其他方面的學習摘要如下
第四劇幕：
(1)根據Lab Exam，發現CK與Tropnin-I有明顯異常，強烈懷疑可能是MI(myocardiac infarction)，故進一步要求做ECG檢查；而在ECG檢查中也發現MI的圖形特徵：T波抬升。
※若心臟酵素(指CK, CK-MB, Tropnin)檢驗結果異常升高，且ECG也出現MI之特徵(初期是T波抬升，之後會變成T波反轉)，那就可確定是MI；但在中高齡患者，MI初期數小時內心臟酵素與ECG不一定會有明顯變化，需提高警覺繼續做追蹤檢查，因MI致死率高，不能不慎。
(2)另外要注意的是Sugar的檢驗值太高，空腹應在100mg/dl以下，飽食後應在130mg/dl以下，從檢驗結果顯示患者可能有糖尿病(diabetes mellitus)。
(3)注意上消化道內視鏡檢查結果是normal，推翻胃潰瘍之診斷。
1.關於心肌梗塞(MI)，見【台大內科學講義】上冊p.177。
2.關於胃潰瘍，見【台大內科學講義】上冊p.586。其中提到 「內視鏡檢查已成為診斷消化性潰瘍之主流……」，可見上述(3)「上消化道內視鏡檢查結果是normal，推翻胃潰瘍之診斷」，是正確的。
Ps.組頭辛苦了 最後附上參考資料 若要讓版面充實就放上去吧 不需要就刪掉啦
參考資料：
急性心肌梗塞的警訊 ●陳兆英
曾先生，五十歲，某日上午感覺胸悶、胸痛合併冒冷汗，起初並不以為意，後至下午仍未改善，經家人送醫，曾先生途中意識突然陷入昏迷狀態，經急診室醫師搶救後，終於撿回一條命，以心電圖及心臟酵素檢查，診斷為急性心肌梗塞。
急性心肌梗塞是一項令人膽戰心驚的疾病，不但造成許多中壯年的精英猝死，也造成許多美滿家庭的遺憾。急性心肌梗塞的早期診斷與早期治療，關係著未來疾病的發展與預後的情況。在台灣，估計每年約有一萬至二萬人罹患急性心肌梗塞，其中約有一千至二千人因此而死亡，並且約有一半死於發作後一小時內。
急性心肌梗塞好發於五十至六十歲左右的年紀，形成的主要原因為硬化的血管中斑塊破裂，引發血小板聚集，致使血栓形成，造成急性心肌梗塞。好發於秋冬之際，特別是上午六時至十二時，可能因為兒茶粉氨的分泌增加所致。隨著國人飲食習慣的改變及社會工作壓力的增加，急性心肌梗塞的年齡有逐漸下降的趨勢；如同其他心血管疾病一樣，高血壓、糖尿病、高血脂症、抽菸、男性、家族史、停經後婦女皆為危險因子。
要早期診斷急性心肌梗塞，需要病患及醫師雙方的高度警覺。心肌梗塞從完全沒有症狀（約二十％至三十％，稱為靜默型心肌梗塞）、上腹痛、脖子緊、下巴酸、呼吸困難、噁心、嘔吐、胸悶、胸痛、冒冷汗、痛到左肩膀等，皆有可能是心肌梗塞的症狀；因此，當出現上述症狀時不可輕忽，一定要趕快就醫，切莫拖延病情，造成終身的遺憾。
急性心肌梗塞約有十％至十五％的患者未出現典型的心電圖變化，甚至是完全正常，因此當心電圖正常時，切莫輕忽急性心肌梗塞的可能性。另外，心臟酵素雖然是急性心肌梗塞最準確的診斷工具，然而心臟酵素卻常常在梗塞後二至六小時才開始上升，因此，當一個高危險群的患者出現上述症狀而至醫院就醫時，若是早期就醫者，不可以單靠一次正常的心電圖及心臟酵素，即斷定患者沒有急性心肌梗塞，應該於數小時後，再追蹤心電圖及心臟酵素，以排除急性心肌梗塞的可能性。
急性心肌梗塞的治療除了氧氣供應，阿斯匹靈、硝化甘油、嗎啡等基本治療外，還需要經由醫師根據病患的年齡、從發病到醫院的時間、到院時的狀況、有無治療禁忌、有無併發症及醫院設備等情況，來決定進一步採取何種適當的治療（如使用血栓溶解劑治療，或進行緊急心導管手術）。
總而言之，急性心肌梗塞的早期診斷與早期治療關係著未來疾病的發展與預後的情況，它需要病患及醫師雙方的高度警覺。所以，出現胸悶、胸痛的你，趕快找心臟科醫師做進一步檢查吧！（本文作者為國泰綜合醫院新竹分院心臟內科主任）
http://www.libertytimes.com.tw/2002/new/oct/12/today-m1.htm#m03
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老年人急性心肌梗塞的臨床徵兆的認知
根據流行病學的探討，老年急性心肌梗塞盛行率有逐漸上升的趨勢，已成為老年人最常見的心血管疾病。根據臨床經驗，絕大多數急性心肌梗塞罹患者在臨床上往往呈現強烈持續性的前胸壓榨性疼痛。事實上，老年急性心肌梗塞呈非典型發作者較多，年齡越大其可能性則越高，而使得老年急性心肌梗塞的漏診率高達30~40%之間，其主要原因大多數歸咎於老年人在初次發病時，本身對「急性心肌梗塞」認識不清而未能及時就醫所致。
事實上，老年心肌梗塞的前驅症狀多不太典型，因老年人在發生心肌梗塞時，心電圖變化較不典型，其易被誤診為其他系統的疾病。在臨床上，約有40%的老年急性心肌梗塞是不具有典型的胸痛症狀；根據文獻報導，在大於或等於八十歲高齡的急性心肌梗塞罹患者中，「無痛性急性心肌梗塞」的發病率竟高達60%，其主要原因可能與老年人本身神經感覺衰退而對疼痛遲鈍有關；此外，伴隨的併發症亦會掩蓋其急性心肌梗塞的臨床表現，在加上老年人常主訴頸部痛、上腹痛、上背痛、肩背痛、左前臂痛、咽喉痛甚至牙痛，而錯失診斷「急性心肌梗塞」的機會。
根據病理生理學的研究，由於急性心肌梗塞會使得心輸出量下降，而造成腦缺血，因此約有12~25%的老年急性心肌梗塞罹患者合併腦中風一起出現，其主要表現為突發精神不振、意識神志不清、頭痛、暈厥甚至抽搐。老年心肌梗塞亦常合併心律不整、心衰竭甚至循環性休克（約佔90%），其再次發生心肌梗塞的機率（約佔25%）亦較高，更容易導致猝死的悲劇。
在臨床上，有為數不少的老年急性心肌梗塞罹患者在早期卻是呈現食慾不振、噁心、嘔吐、上腹痛、上腹部壓痛以及腹肌緊張等消化系疾病的症狀及表徵，而被當作胃腸炎、胃潰瘍、膽結石甚至胰臟炎來診治。
總之，老年急性心肌梗塞的症狀及表徵較不典型，而易與其他多種病症相混淆；因此，醫病間對於老年急性心肌梗塞的特異性必需要有足夠的認知，才不會造成誤診或漏診甚至延誤醫治的不幸。
（本文著作權歸 譚健民醫師所有）
http://www.webhospital.org.tw/essay/essay.html?category=%E9%86%AB%E8%97%A5%E7%96%BE%E7%97%85&pid=6743
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老年人「上腹痛」或許就是要命的「心絞痛」
老年人的胸痛是一種急迫而必須提高警覺的症狀，因為在此年齡群，胸痛的原因必須要先排除是否存有冠狀動脈（供應心肌氧氣及養份血管）管腔狹窄所導致的狹心症，甚至心肌梗塞的存在。
在臨床上，胸痛可以源發於不同系統的病變，但其大致可以分為心因性胸痛以及非心因性胸痛；而大部份自訴罹患胸痛的老年人無法準確的指出胸痛的位置。在臨床上，源自於心臟的疼痛，主要感覺在前胸骨下，但由於皮肌神經的分佈反射，而會使得疼痛出現在胸部的任何位、上腹部、下巴，或者往下延伸到手臂的內側；心因性胸痛的感覺程度不等，嚴重時罹患者可能會主訴胸痛，就像壓擠感或灼熱感，甚至有人會描述就好像被人用力踩著胸部。
心因性胸痛的另一個特徵就是通常疼痛是在身體用力，或者劇烈運動時才會被引發出來；因此，在臨床上此類疼痛又叫「心絞痛」，英文又叫angina，其字源來自於拉丁文，主要是形容像食物嗆到氣管窒息時所感覺到的胸痛似的。
在臨床上，所謂「心絞痛」是指供應心肌氧氣以及養分的冠狀動脈發生阻塞或狹窄，而使得心肌無法得到充分的血液，並導致心絞痛的產生；假若冠狀動脈進一步發生完全阻塞，則會導致心肌發生長時間的缺氧而壞死，在臨床上便稱為「急性心肌梗塞」，也就是一般人所通稱的「心臟病發作」。
心肌梗塞是一種會導致中老年人發生意外猝死的最常見原因之一；罹患者可能主訴前胸部突然發生難以忍受的絞痛，並伴隨併循環休克以及心室心律不整，而導致死亡。
在臨床上，心因性胸痛一定要與非心因性胸痛作一番明確的鑑別診斷，其中非心因性胸痛主要來自於心臟周遭鄰近器官，如肺臟、縱隔腔，上腹部器官如食道、胃、十二指腸、胰臟、肝膽、腎臟，甚至頸部的組織病變亦會反射至胸部，而導致胸痛的症狀。
事實上，胸部本身的構造如肋骨、肌肉、軟骨以及各種關節的韌帶都會引起程度不等的胸痛；而在皮膚外觀上，老年人的胸痛亦先要排除是否由於胸部表面皮膚受到感染如帶狀庖疹；此時，或許可以在皮膚上發現紅色的皰疹、斑塊甚至膿痂。
中老年人新近所發生的胸痛，都需要仔細地加以評估，而千萬不能掉以輕心，因為或許自認為輕微的胸痛可能是死亡的先兆。假若胸痛伴隨著冒虛汗、頭暈、昏厥、呼吸困難、心悸、甚至感覺到心跳不規律的病況，就必須馬上去尋找緊急的醫療援助，讓醫生來排除是否是「心臟病發作」；此時，醫師只要憑著血壓計、聽診器再加上心電圖檢查，便可以將心肌缺氧或者心肌梗塞等不同程度的病變診斷出來；但假若個體本身因醫學觀念的錯誤或認知不清，而導致延誤醫治則更不值得；因為急性心肌梗塞假若能夠在加護病房得到適當的治療及監視，絕大部份的罹患者都會幸運的存活下來。
此外，大部份心絞痛罹患者或許都伴隨著高血壓、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症，甚至本身就是一個肥胖者；因此，對於這些罹患「心肌梗塞」的高危險群更應該加以謹慎的防範。
（本文著作權歸 譚健民醫師所有）
http://www.webhospital.org.tw/essay/essay.html?pid=3424&category=%E9%86%AB%E8%97%A5%E7%96%BE%E7%97%85%20
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糖尿病人的無痛性心肌梗塞
急性心肌梗塞的主要症狀是急性胸痛，只有少數病人不會有胸痛表現，而出現其他非典型症狀，如上腹痛、後背痛、噁心嘔吐、呼吸困難、或冒冷汗等。糖尿病人常見微小血管病變(腎病變、視網膜病變、末梢神經病變)，如伴隨引起自主神經病變則會有無痛性心肌梗塞發生，文獻報告從2.8﹪到46.1﹪的發生機率。
糖尿病人比非糖尿病人較容易罹患心冠狀動脈疾病和腦血管疾病；糖尿病人罹患急性心肌梗塞比非糖尿病人較不會有胸痛表現，即無痛性心肌梗塞。
台北市立陽明醫院新陳代謝科葉啟昌醫師收集自民國89年7月1日至90年6月30日心臟科加護病房的住院病人，住院後確定為急性心肌梗塞診斷的病例共235人。 235位心肌梗塞病例中，糖尿病人有78位，非糖尿病人有157位。
急性心肌梗塞以男性居多(男：女＝200：35)； 糖尿病78人中有20人沒有胸痛表現(25.6﹪)，對照非糖尿病157人中有16人沒有胸痛表現(10.2﹪)，p值＝0.004。這數值代表糖尿病人比較不會有胸痛症狀出現。
糖尿病78人急性心肌梗塞中有20人沒有胸痛表現，佔25.6﹪，約佔四分之一；其糖尿病史越長越會有”無胸痛”表現，20人無胸痛的其中11人糖尿病史大於10年。無胸痛糖尿病人呈現非典型症狀包括呼吸困難、冒冷汗、頭暈、或全身無力等，糖尿病人有此症狀常被診斷為”低血糖”，而疏忽了心肌梗塞的可能。
糖尿病人罹患心肌梗塞預後較不好，較容易有心因性休克引起心臟衰竭死亡；10例糖尿病死亡病例有7人是死於心臟衰竭。
結語：糖尿病人得到心肌梗塞約有四分之一的機率不會有胸痛症狀出現，反而出現非典型症狀，如呼吸困難、冒冷汗、全身無力等，易被誤診為低血糖，而延誤急性心肌梗塞緊急治療的黃金時間。糖尿病越久越易伴有其他微小血管病變，若同時伴有自主神經病變，也較容易產生 “無痛性心肌梗塞”。所以糖尿病人要時時提高警覺，尤其是糖尿病史很久的人更要小心。
http://www.healthcity.net.tw/news/news_content.asp?id=4670
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