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這5類人群不能接種！華裔學者解析輝瑞疫苗十大問題
文章來源: 腫瘤情報局 於2020-12-11 09:32:39 -
張玉蛟MD安德森癌症中心終身教授
核心提要
1.當地時間10日，美國食品藥品監督管理局（FDA）新冠疫苗小組以17票贊成，4票反對，1票棄權的結果，認定16歲及以上的成年人使用輝瑞/BioNTech新冠疫苗的益處大於已知的風險，FDA新冠疫苗小組建議批准輝瑞的新冠疫苗。這意味著輝瑞疫苗在美國上市的最後障礙已被掃清。
2.接受化療、放療的腫瘤患者，經歷骨髓及器官移植等病人的接種效果如何有待研究。感染過的人也應該接種，但不建議孕婦接種，有嚴重過敏史的病人也應謹慎接種。
3.目前只能定論新冠疫苗有效期為半年以上，至於多久，要等數據說話。按目前的狀態（包括早期研究中抗體的滴度和維持），可能會有一年左右，希望更久。
4.新冠疫苗在接種後能在多大程度上減少傳播病毒的機會，還需進一步研究。因此，打完疫苗之後還需洗手，戴口罩，社交隔離。
12月8日，經三期臨床研究確認有效率之後，世界上第一例Pfizer COVID-19 mRNA疫苗在英國接種。這位90歲的女士在接種現場，用濃重的英國口音對媒體說：“這是發生在我身上最好的事情，既有效，又免費！”。第二位接種者是位80歲的男士，他的名字叫威廉莎士比亞，與英國大作家同名。同日，美國FDA經過三週的調研，發表審查聲明：Pfizer疫苗沒有安全性顧慮，第一次接種後可取得52%的有效率，第二次接種後有效率升至95%，並且，疫苗能顯著降低重症患者的數目。FDA（美國食品藥品監督管理局）決定提交FDA以外的疫苗效率與安全專家委員的進行公開的聽證會，聽證全過程將做全國電視實況轉播。
由30名FDA疫苗效率和安全獨立委員會（由疫苗專家，醫生和民眾代表組成）從美國東部時間12月10日，北京時間12月11日，早上9點進行到下午5點45聽證會（油管，推特實況轉播）。委員會成員提前審閱幾萬頁的資料，經過激烈辯論，最後由17票贊成4票反對獲得Pfizer mRNA COVID-19疫苗在16歲以上的成人的緊急運用許可。
聽證會上，Pfizer第一次公佈了詳細的數據，16歲以上，包括55以上的年長者，有慢性疾病者（包括心肺病，癌症歷史），有HIV, HBV等感染史但已經被控制者，都入組了三期研究。
關於副作用：輕微到中度接種部位不適非常常見。中度全身反應在約18%，嚴重副作用少於5%。研究還在進行，FDA要求Pfizer毎月向FDA提交更新資料，直到二年以後。
關於有效率：總體95%保護效率發生在第二次接種7天以後。所有年齡，種族的人群保護效率都在93%以上。對於有基礎性疾病歷史包括癌症史都顯示良好的保護效果。
聽證會上對明顯免疫缺陷的患者，有嚴重過敏反應的患者，以及孕婦，兒童等安全隱患進行了討論。同時，對mRNA轉化為DNA的可能性，對減少人傳人的可能性進行了討論，並對將來的研究方向提出建議，包括對無症狀感染者的進一步研究。
爭議最大的是關於16和17歲的青少年是否可以接種，因為研究中這組人群只有一百多人。一部分委員反對接種16-17歲的青少年，這是投反對票的主要原因。但是，FDA堅持，因為美國許多16、17歲的孩子已經開始在超市工作，危險性較大。
12月17日，另一家mRNA疫苗（Moderna莫得納）也將舉行FDA聽證會，預計也會獲得批准。
經歷了近1年的漫長煎熬，人們終於看到了曙光。英國媒體說“我們接種的是希望”。然而，面對全球150多萬失去的生命，我們不禁感嘆“來遲了”！但是，令人擔憂的是，有超過37%的美國民眾目前還不願接種疫苗。他們質問“這麼快？安全嗎？！”
以美國為例，時至今日，美國已有超過1500萬人感染COVID-19,近30萬喪生。秋冬季第二波疫情剛爆發，美國近期每日新增20萬病例，死亡2500多人，遠遠超過了今年7月的第一波！若按這個指數增長的速度，如果沒有疫苗和有效的社交隔離，每個美國人在2021年內被感染的機率超過50%！我們每個人都要問一下自己，是要接種疫苗，還是要自然感染，還是把自己繼續鎖在家裡？答案一目了然，我們別無選擇！
目前，中國的四種疫苗目前已緊急接種近百萬人。但輝瑞疫苗在試驗中出現的嚴重過敏等副作用，以及兒童、癌症患者、器官移植、孕婦、艾滋病人等一些免疫缺陷人群，是否能夠接種，那些人可以接種等，也成為中國與美國面臨的一致性的問題與選擇。而輝瑞疫苗、莫丹納疫苗在美國、英國的接種中遇到的各種問題，也會對接下來將大面積接種的中國疫苗，有一定的借鑒作用。
誰先接種？最後要達到什麼目的？
根據美國CDC在11月30日的討論結果，接種COVID-19疫苗的順序是：
第一批（12月15日起）：一線醫務人員（兩千萬）和護理院的老人（幾百萬） 。
到目前為止，Pfizer將在年底前提供4000萬劑的疫苗；Moderna則會在年底前提供2000萬劑。
第二批（明年1月起）：社會必須人員：警察，郵遞員，消防員，飲食人員，學校老師，清潔工，食品加工人員等（近九千萬）。65歲以上老人（五千萬）。
第三批：普通人員（明年3月起），預計一億多人。
第四批：16歲以下年輕人和兒童（明年5月起）：幾千萬。
MD Anderson醫務人員屬於第一批接種的人群。我們醫院又將第一批人員做了細分：
1a:治療免疫缺陷病人的科室（白白病，淋巴瘤，骨髓移植）和高風險科室（口頸，胸外，呼吸治療等）。
1b:其它臨床科室。
1c: 65歲以上，以及黑人和西班牙人等易感人群。
最後才是行政人員和非臨床科研人員。
德州政府目前公佈了各大醫院第一批Pfizer疫苗的分配數量。MD Anderson醫院將在14日收到近5000劑COVID-19疫苗（一人兩劑），應該可以供應所有1a的臨床醫務人員的接種（醫院現有正式醫生近1000名，正式職工二萬多人，加上進修學習的人員共計近三萬人）。
目標：爭取在明年6月後，達到70%的接種率，促成群體免疫（95%有效率x70%接種率=66.5%免疫率）。換句話說，我們應該堅持戴口罩，社交隔離，直到明年6月底。（Biden請求民眾至少呆到4月底）目標明確，但任重道遠！發達國家這樣計劃，那發展中國家該怎麼辦？
有免疫缺陷的癌症和其他患者，
或者有嚴重過敏體質的人該不該接種？
有免疫缺陷的癌症和其他患者，或者有嚴重過敏體質的人該不該接種？在目前進行的三期臨床研究中，接受化療，放療的腫瘤患者，或者骨髓及器官移植，HIV等病人，由於潛在的免疫抑制，沒有准許入組研究。因此，這些病人接種之後的效果還是一個研究問題。有關的研究正在準備之中。一般來說，如果放化療已經停止1年以上，癌症患者可以考慮接種。
另外，在英國第一周開展接種的人群中，發生了二例明顯的過敏反應。因此，專家預警有嚴重過敏史的病人謹慎接種。
兒童和孕婦該不該接種？
在目前進行的臨床研究中，孕婦和12歲以下的兒童都沒有入組。因此，目前不建議孕婦接種。至於青少年兒童（16歲以下），需要等到明年五月才能有進一步的安全和效果的數據。
曾經被COVID-19感染過的人該不該接種？
對於感染過的人，由於近期報導的二次感染的病例和自然免疫的時間可能只有3-6個月，而且自然感染產生的免疫力弱，因此，他們應該接種疫苗。
接種疫苗後，免疫力能夠維持多久？
由於大部分疫苗三期研究開始於今年7月，最長的觀察時間也才半年不到，因此，我們目前只能定論有效期為半年以上，至於多久，要等數據說話。按目前的狀態（包括早期研究中抗體的滴度和維持），可能會有一年左右，希望更久。
接種疫苗後，會不會還能傳播病毒給他人？還需要洗手，戴口罩，社交隔離嗎？
目前，mRNA疫苗的有效率為95%，這是指與沒用接受疫苗的隨機對照組相比，出現有症狀患者數目之間的差數佔對照組有症狀的患者數目的百分比。這是流行病學專業廣泛接受的標準祘法，也是國際社會疫苗上市的標準指標，並非某個廠家的發明。輝瑞和莫德納的疫苗試驗都是依賴於患者的自我報告，有相關症狀才會進行後續的確認測試。所以，這個計算不包括無症狀患者；其次，目前還沒有檢測兩組之間，傳染給他人的區別有多大。
疫苗是不是能減少傳染給別人的機會？科學道理上應該會，但是程度如何，還需進一步研究。因此，打完疫苗之後，並非就不需要洗手，戴口罩，社交隔離，大家再繼續堅持一段時間，等進一步的數據。況且，疫苗也不是百分百的有效率，萬一你屬於5%沒有效果的人群呢！
要接種幾次，有什麼副作用？
目前的疫苗都要求接種兩次。如果只種一次，效果將大打折扣。而且，兩次之間，必須間隔三週（輝瑞）或者四周（莫德納）。同時，必須接種同一個廠家的疫苗，儘管都是mRNA疫苗。
至於副作用，是藥三分毒。包治百病，沒有副作用是一個理想；更準確點，是個空想；嚴厲一點，是句鬼話！
今年，根據美國CDC的建議，我已經接種流感疫苗（一年一次，滅活疫苗）和帶狀皰疹疫苗（蛋白疫苗，五十歲以上，分二次給藥）。預計12月下旬會接種新冠疫苗。我接種流感疫苗沒有太多不適。但是，每次接種完帶狀皰疹疫苗，我都出現間歇性發熱超過24小時，有時發熱還導致全身顫抖，手臂紅腫疼痛近一周。然而，我知道這些都是正常現象，屬於輕中度副作用。
基於現有數據，新冠疫苗副作用大部分症狀持續1-2天。常見註射部位疼痛，紅斑/發紅，或者疲勞（Moderna）9.7%,輝瑞（Pfizer）3.8%，發燒，寒戰，肌肉酸痛（ Moderna）8.9%，關節痛（Moderna） 5.2%，頭痛（Moderna）4.5 %輝瑞（Pfizer） 2%。
長期副作用有待上市後四期臨床跟踪。
從發布的信息看，mRNA疫苗出現重度(三度）副作用是嚴重疲憊，佔3.7%。總體來看，十分安全。而輕中度的類似感冒的不適感，十分常見，也十分正常，大家請務必忍耐一下！
新的病毒突變是否會影響疫苗的有效性？
答案是可能的。比如流感病毒基因突變率高，所以每年都要接種針對當年流感的新疫苗。而艾滋病也一直因為病毒突變太快，至今沒有疫苗。
慶幸的是，根據目前的流行病調查，Nature Communications雜誌在今年11月發表一篇研究了4萬6千例來自世界各地不同時期的COVID-19病毒時發現，COVID-19突變的機率因其特有的proofread檢查機製而相對較低，這無疑是疫苗的福音。同時，mRNA疫苗可以根據突變而修改mRNA編碼再重新生產，操作起來比終端蛋白疫苗容易許多。打個比方，槍已經造好了，只需要修改一下彈頭的結構就可以了。
疫苗儲存為什麼必須在零下70度？
Pfizer疫苗需要負70攝氏度冰櫃做長期儲存，在2-7度冰箱裡只能存放5天。Moderna疫苗可以在負20度冰櫃長期儲存，在2-7度冰箱可以放1月。之所以對溫度敏感，是因為RNA容易隨著溫度上升而降解。而Moderna疫苗相對耐溫，可能與它的脂質載體的成分和結構有關。這也部分解釋了Moderna疫苗的副作用好像偏高一點。AstraZeneca的疫苗是腺病毒栽體，對溫度的要求要低一些,在2-7度可保存半年。並容易大量生產，比較適合發展中國家。（注：美國的圖表用的是佛氏溫度F)。但是，AZ疫苗的綜合有效率是70%左右。亞組分析提示第一次接種低劑量組的有效率有90%。但是，由於這組人偏年輕（50歲以下），而且不是預先的設計，因此，業內公認的還是70%的有效率。
圖/輝瑞公司正在密歇根州卡拉馬祖建造一個橄欖球場大小的“冷凍農場”以儲存疫苗。輝瑞的疫苗必須儲存在超低溫70度以下。
為什麼英美偏愛mRNA疫苗？
12月2日，英國率先批准了Pfizer的疫苗，並於8日開始接種。今天，該疫苗在美國也獲批准，預計15日開始全國接種。而下週17日，美國FDA極有可能批准Moderna的mRNA疫苗，並有可能在22日開始接種。除了這兩個病毒首先完成三期臨床隨機研究外，是什麼因素讓世界對mRNA疫苗刮目相看？
30年前，我從腫瘤免疫學研究轉到腫瘤基因治療這個嶄新的領域。在美國MD Anderson癌症中心，我和我的同事花了整整七年的時間，構建了逆轉錄病毒，腺病毒，納米脂質體介導的抗癌基因轉化方式和動物腫瘤模型，不僅促成了人類歷史上第一例病人癌症基因治療，也成就了一個納斯達克上巿公司。我自己也發表了十幾篇有關論文並成就了兩項基因治療專利，並且在4年內獲得了腫瘤生物學博士學位。之後，我決定重返臨床一線，開啟了五年的臨床腫瘤專科住院醫師規範化培訓。
由於逆轉錄病毒的基因轉化率和維持時間最長，可惜會整合到人體宿主的DNA。一些學者擔心致癌的可能。目前，這種基因轉化方法在癌症治療中已經很少採用。
腺病毒不會整合到人體DNA裡，但是它對細胞有一定的毒性，而且會引起機體對腺病毒載體的免疫性。這可能解釋了AstraZeneca新冠腺病毒載體疫苗的副作用，以及初次劑量對有效率的改變（第一次接種的高劑量可能刺激了更強的機體抗腺病毒載體的免疫反應，影響了二次接種的結果。因此，第一次以低劑量效果更好）。
而納米技術脂質體本身對免疫系統的影響較少，一般的mRNA也不會逆轉錄整合到人體DNA裡，但它在人體細胞短暫大量表達要傳遞的蛋白（比如COVID-19棘突蛋白，激活免疫反應，然後逐漸消退),安全性最佳。不過，當時我用的是DNA質粒；因為DNA相對穩定許多。當時大家都知道，RNA提取和保存都非常棘手，沒有mRNA基因轉化成功的先例。
以脂質載體介導的新冠棘突蛋白mRNA為主體的基因傳遞，避免了在DNA轉錄過程中的誤差和轉錄過程中的潛在副作用，讓棘突蛋白在人體細胞內短期內高效表達，激活機體的免疫反應，這比自然感染更加有效地產生專一的抗病毒抗體和免疫殺傷細胞。儘管基因表達短暫，激活的B細胞和T細胞卻有自己的記憶，能夠“長久”地消滅或者抑制病毒。同時，這種mRNA並不會逆轉錄變成DNA,更不會整合到宿主DNA裡，安全可靠。
幾十年以來，mRNA基因傳遞的方法一直是科學家的夢想。Moderna的創始合夥人，mRNA技術發明人，匈牙利裔美國科學家Katalin Kariko做了40年的冷板凳，原準備成立Moderna從事mRNA癌症疫苗。結果，半路殺出一個程咬金COVID-19. 當中國科學家在今年1月10日公佈了COVID-19的基因序列（包括棘突蛋白）後，美國和德國的研究人員一轉手，有心栽花花不開，無心插柳柳成蔭，非常幸運，這個棘突蛋白最後被證明是一個很好的COVID-19的免疫原， COVID-19 mRNA疫苗就這麼閃亮登場了！這是人類科技的重要突破，也是世界各國科學家共同努力的結果！
相比之下，滅活病毒疫苗是一個較成熟的方法，每年的流感疫苗就是採用這種傳統的方法。它的研發成功率高，因而被廣泛應用。但是由於滅活過程中火候不容易控制，給質控帶來一定的難度。產能也因此受到一定的限制。同時，加入的化學劑也會帶來一些副作用。
通常，滅活的流感疫苗的有效率在50%至70%之間。目前，以滅活疫苗為主體，以及腺病毒載體的國產新冠疫苗，早期有關毒性和抗體陽性率已經報導。志願者能夠耐受輕中度付作用，注射後抗體也是呈陽性。然而，抗體陽性並不能保證它有足夠的保護作用。有效率必須在有對照組的三期隨機研究中才能得到。由於中國疫情控制良好，相應的研究必須在高發的其他國家進行。12月9日，阿聯酋衛生部批准並報導了國藥滅活疫苗三期臨床研究的結果，顯示有效率為86%，無嚴重毒付作用，並能明顯減少嚴重病例的發生。詳細資料還未公佈。滅活疫苗和腺病毒載體疫苗的優勢是受溫度影響較少，容易貯運，比較適合發展中國家。
由於技術的創新和抗原的純化高表達所帶來的提高疫苗有效率和產能，減少副作用等潛在優勢，當mRNA新冠疫苗的有效率達到95%時，業界一致歡呼這個重大突破。更重要的是，疫苗接種者幾乎沒有重症患者。許多人認為，這是上蒼恩典的降臨！美國，英國等發達國家預先就預定了這兩家公司的產品。中國的複星公司也與Pfizer簽定了合作協議並已經完成了一期的臨床試驗。預計不久將在中國展開相關的2期（非隨機）臨床研究，以獲得中國FDA的批准上市。
圖/加利福尼亞州的一名護士和病人。在美國的許多地區，衛生系統的壓力已經不堪重負，處於隨時崩潰的邊緣。
儘管美國的醫保和政府將支付接種疫苗的費用，目前面對的另一個困難是，美國有超過37%民眾表示對疫苗不放心，不准備馬上接種。對此，美國三位前總統，布什，克林頓，奧巴馬錶示將在第一時間在媒體的觀察下接種疫苗，為疫苗的安全性站台。
因為疫苗是給正常人用的，它不是“藥”，不是治療病人，而是防病。同時，對於新冠疫苗，要接種的人群是幾十億健康人口，包括兒童。因此，其安全性必須比“藥”嚴格許多。所以，如果不是時間緊迫，所有新疫苗都應當等待長期（2年以）的數據再予以最後批准。但在嚴重的疫情面前，這是不理智的。允許緊急使用的法規正是為這種情況而設計的。目前，美國FDA的要求是，最後一個病人入組三期臨床研究後，至少再觀察2個月以確保沒有嚴重的急性毒副作用。而且，監管機構必須從一開始就嚴格控制這些新疫苗的使用。這些疫苗的初期使用僅限於最需要它們的人——醫生、護士，其他衛生保健工作者，和護理院的老人。監管機構也需要對已經上市的疫苗的副作用繼續進行密切監測（所謂四期臨床研究）。隨著明年頭二個月數據的積累，接種者的範圍才會進一步擴大。
人類社會的發展，總是先求生存，再求改進和完善。
當全世界的希望都寄託在新冠疫苗之上的時候，最艱苦的工作才剛剛開始。我們知道，疫苗的最佳抗病毒功能，要等第二次接種之後的二週才能實現。也就是說，對於大多數民眾，今年12月，明年一月，二月將是美國自第一次世界大戰西班牙流感大流行以來，醫學史上的至暗時刻。據美國國立衛生研究院傳染病研究所所長Dr. Fauci估計，到明年三月，美國將有累計約50萬人死於新冠，超過了美國第二次世界大戰的死亡人數（約40萬） 。遺憾的是，美國部分民眾還是拒絕戴上口罩和社交隔離，至今37%的人對疫苗持懷疑態度，防疫工作任重道遠！
疫苗的爭議（接種還是不接種，國產還是進口），原因和背景很複雜，一時半會不會消停。作為一個科技工作者和醫生雙重身份的我，最在乎的是你自己！接種疫苗吧，既為別人，更為自己！
https://www.wenxuecity.com/news/2020/12/11/10140867.html
