偉創力爭取為台商代工
文／陳名君
台灣的急診室正面臨最嚴酷的冬天。
邱小妹事件引爆台灣緊急醫療網的沉，
健保卓越計劃
更導致急診病人變「瘟神」，
淪為燙手的「人球」。
急診室該如何度過寒冬？
「外科ＤＯＡ（到院前死亡），」九點五十七分，護理人員透電話呼叫。
急診室的側門亮起紅燈，急救人員邊把床推進重症急救區邊報告，「男性墜樓，二十歲，多處骨折，七樓。」
「Bosmin（強心劑）兩支，從endo（氣管插管）給，」總醫師鍾昇宏下指令時，開刀房門口待命的護士已經拿出針筒，抽好劑量。
二月八日除夕夜，台大急診室內，三十三位醫師及護理人員，仍在為生命搏鬥著。
忙亂的緊急開刀房旁，留觀的床位排滿走廊。急診室排滿等床的人潮，隱含在等床問題的背後，是急重症病人成為人球，及整個醫療環節的沉i，所造成的病兆之一。
台大每年的急診量約十一萬人次，在二十三家醫學中心裡，排名中間。急診室卻仍人滿為患。
病床永遠不夠用
病床永遠不夠用。台大醫院總共有兩千張床，每天在急診室等床的病人，總共超過一百人。在急診室常要側著身走路，因為除了當年規劃的八十八床，現在走道上也被病床佔據，一共躺了一百二十個人。
開床成為總醫師的夢魘。總值班的內科總醫師林建助，忙著聯絡開床，把病患送上去住院。林建助要幫忙消化急診的病人，又要顧及上面醫護人員的負荷。
林建助坐在醫護站的高椅上，把資料夾攤開，開始打電話，「又要開始做媽媽桑了，」林建助自嘲。
「喂，一區嗎？等下有個急診要上去，準備收病人，」林建助填起資料，好言相勸，「有啦，你們還有兩床，不要騙我了，二區？二區也會收呀！」
沒有守門員把關，什麼人該看急診，全憑民眾主觀感受。在美國，如果情況不急，病人自己跑去看急診，保險公司可以不給付，由病人自行負擔。在台灣，只要五百元的急診掛號費，什麼人都可以看急診。
病人對醫學中心有種迷思。台大急診醫學部總醫師呂宗謙就遇過這樣的狀況。
某位癌症末期的病人在急診等床，他告訴病人家屬，「你媽媽的狀況很危急，台大現在沒有加護病房，你要不要趕快轉到有安寧病房的醫院？」
病人家屬回答，「我們想待在台大等床。」
呂宗謙焦急地說，「她等不了那麼久，她可能再過幾小時就會去世。」
病人家屬說，「那我們等往生室好了，我參觀過你們的往生室，裝潢得還不錯。」
台灣沒有轉診制度
病人一開始要往那裡送，沒有明確規範。台大急診醫學部主任陳文鍾指出，「台灣哪有什麼轉診制度？只要病人高興，早上看榮總、下午看長庚、晚上看台大，都不是問題。」
九點四十五分，醫務人員急急忙忙送進一個罩著呼吸器的中年婦人。
總醫師鍾昇宏翻著送來的檢查報告。婦人曾動過乳癌切除手術，前一陣子才在國泰醫院做完大腸癌的治療，出院才二十五天，病情就這麼不穩，四肢水腫得很厲害。
一旁的護理人員忍不住抱怨，「真想打電話去罵人，這麼複雜的case，家屬也不清楚狀況。從板橋來十五分鐘一定到得了國泰。這是延誤病情，每次都這樣搞。」
鍾昇宏平心靜氣地向家屬詢問，「病人以前都在國泰治療，為什麼會送來台大？」
「救護車叫我們送來這的，」婦人的先生用台語回答。
鍾昇宏有些無奈。台灣的緊急醫療救護網，對於急診病人該送哪些醫院，始終沒有明確的規章。唯一的準則就是，「送到距離最近、最適當的醫院。」
什麼是最近、最適當的醫院？全憑ＥＭＴ（緊急醫療人員）主觀判斷。有時，ＥＭＴ覺得病人情況嚴重，會建議送醫學中心。有時，只是因為ＥＭＴ在某家醫院受訓，跟醫院關係不錯，習慣把病人送到特定醫院。
中部一位急診科主治醫師指出，某些鄉鎮，要搶生意的醫院就會包紅包給救護車，請他們把病人載過來，或跟路邊的檳榔西施合作，看到事故就打給醫院救護車。
搶病人，倒病人
搶病人的情況大有人在，「倒病人」的情況卻也層出不窮。
急診處理的病例複雜，成本又高，是醫院的賠錢科別之一。特別是九二年七月，健保剛開始卓越計劃，要求醫院降低門診量，將門診與住診比例，調為四五比五五。急診被歸在門診，屬於打壓之列。
一時之間，急診病人有如瘟神。某些需要緊急開刀，或是住院時間長，健保給付低的病例，像是多重創傷、中風、癌症末期、植物人，成為急診室的燙手山芋。
特別在年底，醫院要結算健保費用，再多看病人，向健保局申請不到錢。
奇美醫學中心急診醫學部主任林宏榮指出，那時，有的醫院不再添購新設備，深怕病人進到急診室不肯走。或是打電話給一一九說，「我滿了，你不要來。」假如救護車來了，就扣留救護車的床。
公開地，醫師有很多暗示、明示的辦法，請病人轉院。
「我很樂意看，不過沒有床了，要請你睡地上。」
「你的病情很嚴重，我們醫師沒有辦法，是不是考慮去其他醫院？」
年底，奇美的急診量爆增，較往常多出二～三成。每天林宏榮在全院借推床，走廊上擠滿病患。
急診只是問題的冰山一角。
待過公立醫學中心的林宏榮印象深刻，因為加護病房床位需要配置的人力、設備成本高，不大賺錢。醫院不想開加護病房，夠平常手術患者用就好。
加護病房的床位時常不夠。每當有教授要開刀，半夜病床就會先貼封條，留給教授的病人用。
如果有哪個總醫師，半夜為了救命，幫急診病人開刀，用掉預留床，隔天找不到床，總醫師的麻煩就大了。
另外，因為心肌梗塞的病人是急診常客，醫院的內科加護病房永遠留兩床給這類的病人。假如進來一個腦中風的病人，屬於神經外科，不能住到內科加護病房。
經驗老到的主治醫師告誡總醫師，「如果把床用掉了，臨時來一個開心的病人怎麼辦？」
醫院急重症沒有整合
「可是這個中風的病人現在不開會死掉……，」總醫師猶疑。
「這是外科的病人，放在內科誰來照顧？」主治醫師一口回絕。
病床空著，等一個可能會來，可能沒來的病人。
如果來的是一個有心臟問題、頭部外傷加上骨折的病人，情況更糟。
神經外科醫師說，血壓太低，我不接。昏迷指數太低，骨科說不接。心臟內科醫師說，請外科先把問題處理好。
醫院急重症沒有整合，是問題根本。
一九九五年，詹啟賢擔任衛生署署長期間，加強急重症的醫療，通過「緊急救護法」，將急診醫療拉到醫院評鑑的一環，並設立急診專科醫師，使急診醫師更有地位，清楚劃分急診專業與內外科的差別，急診強調的是全人醫療，在第一時間釐清問題，再轉送第二線的專科。
但是重症制度卻沒有成功。台灣現在沒有創傷專科醫師，外傷醫學會今年三月擬定的草案，先用認證方式發給專科執照，最快要到年底，才會有第一批外傷專科醫師。
急診是醫院的第一線作戰軍隊，急診問題反映的是整個醫院和醫療體系的內部腐化。步出台大急診室，除夕的台北市宛若空城，寒風吹得這個冬天更冷了。
緊急醫療網要立體作戰
急診的人球問題，在於緊急醫療網該有的防線出問題。
轉診有三種方式，急診通常是由醫院間各自協調。急診醫師透過EOC（災難應變指揮中心）或自己轉院，這部份可以完成八四％的轉診。
第二是透過次專科的管道。急診是線與線之間的轉診，次專科牽涉到病床挪動，是面之間的轉診。次專科系統啟動，就像是神經外科醫師可以打給神經外科主任，拜託挪一下床位。
第三是行政間的轉診。院長間的聯絡，不只神經外科的加護病房可以挪動，其他科也可以支援，才能立體作戰，「床位不是決定轉診的唯一因素。後續照顧、設備，人力也都要考慮進去，」EOC副召集人沈希哲表示。
科別間的急重症整合，層級間的上下溝通暢行，才能讓急診的春天真正來臨。
像是美國馬里蘭州的巴爾的摩創傷中心，將所有科都整合在急診。多重創傷病人可以在創傷中心得到完善照顧，而不會受限於科別門戶之見。像是有槍傷病人送來，在急診觀察床就馬上可以開心止血，再後送開刀房做進一步處理。
在奇美醫院則是用彈性整合來解決急診問題。在奇美醫院只要聽到「我要七七七（急急急的諧音）！」就代表有緊急開刀的病人進來，要在半小時內挪出開刀房給這類病人使用。「重點是要能上下貫徹。奇美在方面花了十年時間才做起來，」奇美急診醫學部主任林宏榮表示。
急診也能outsourcing（外包）嗎？
他，是「急診人力派遺公司總經理」趙凱，公司旗下有五十位急診與不同專科醫師，在台灣各處醫院急診室駐診。
在中小型醫院人力不足，無法負擔急診成本的同時，急診人力公司應運而生。
急診外包不是新鮮事。以往就有醫學中心支援其他醫院急診室，請醫師固定排班，或是包下全班的狀況。
但現在急診外包不只是醫院與醫院間，而有「公司」專門處理急診業務。派遺公司屬經濟部管轄，但醫師急救、出診則要向衛生署報備，以後要怎麼管，還是個問題。
對民眾而言，急診只要人力足夠，都不是太大問題。特別是派遺公司的急診醫師經驗充足，比部份醫院資淺住院醫師更為老練。
但風險也相對而生。急診人力派遺就如同游牧民族，與醫院的關係有待觀察。特別是支援醫師與醫院對收置病人的意見不同時，容易產生弊端。
舉例來說，區域醫院超過半數的住院病人都是從急診收進來的。如果雙方合約內容，是以收病人住院抽成來計算，可能會造成拚命收病人的狀況。
相反的，在醫學中心反而有病人太多吃不下來的問題，就可能造成盡量把大部份處置在急診完成的問題。「追本溯源，這都不是解決急診問題的好方法，」沈希哲指出。
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