婦癌科主任 鄭丞傑
良惡之間的卵巢腫瘤～低惡性度卵巢癌
多年前有一首流行歌曲叫做「半睡半醒之間」，
卵巢腫瘤則有一種介於「半良半惡之間」，
就是「低惡性度卵巢癌」(Borderline malignant potential ovarian cancer)。
它在組織學上有一些惡性腫瘤的特徵，
在臨床表現上卻又比較像良性的卵巢瘤，
因此還真是一個介於良性與惡性之間的卵巢腫瘤，
也有人稱之為「增生性囊狀腺瘤」(Proliferative cystadenoma)或
非典型增生性囊狀腺瘤(Atypical proliferative cystadenoma)，
這個名詞聽起來似乎就容易被想成良性的了，
但不管如何稱呼，它比良性值得我們小心，
比惡性不值得我們擔心。
依照過去的習慣，
通常我們把這些低惡性度卵巢癌計入卵巢癌的統計之中，
如此則它佔了所有卵巢癌的15％，
所以每七個卵巢癌就至少有一個是惡性度低的，
還真是個不幸中的大幸！
定 義
低惡性度卵巢癌的診斷仰賴病理切片，診斷標準是：
1.上皮細胞的複層化，通常有2～3層的上皮細胞。
2.乳突的上皮細胞形成顯微鏡下的乳突狀突起。
3.上皮細胞的多形化。
4.上皮細胞的非典型(例如核仁變大、細胞質相對變小)。
5.存在有絲分裂活性。
6.沒有侵犯到間質細胞。
這6項標準中出現2項以上，稱之為低惡性度卵巢癌。
看來似乎十分明確，
但實際上判診並不是每次都黑白分明的，
尤其粘液性的卵巢腫瘤，
體積常常大到十多公分，乃至二、三十公分以上，
而且有些部份是良性，
有些部份是低惡性度卵巢癌，
甚至如果運氣不好，
還有一部份是真正惡性的卵巢癌，
而在手術中做冷凍切片(Frozen section)仍需在30分鐘左右給個病理診斷，
以便婦癌專家在手術中做決定，是要開到此處就ok，
還是必須做更大範圍的切除，才能令人安心，
因此病理專家的配合十分重要，
但是冷凍切片不可能把那麼大的瘤切下數十片來檢查，
只能就外觀看來最可疑的部份切片做檢查，
但有時候未必切到低惡性癌或癌症的部份，
因此有時候在手術後詳細的病理檢查，
才發現並非冷凍切片檢查時所見的良性腫瘤，
所幸這種狀況並不時常發生，
因此冷凍切片在手術中診斷卵巢癌或低性度卵巢癌，
還是有其重要的角色。
診 斷
如同一般良性或惡性卵巢腫瘤一樣，
低惡性度卵巢癌也沒有特異症狀，
通常是下腹不適或下腹漲漲，如此而已，
少數會造成腹痛、便祕、消化不良等，
由於通常不會陰道出血，
因此容易誤以為是腸胃不適，
或者是肥胖而已，
因而不易早期診斷。
臨床上要診斷低惡性度卵巢癌，
需要高度的警覺性，
內診時發現有子宮旁的腫塊，
需用超音波掃描看看是什麼東西，
如果不是單一囊狀瘤，
而是有中膈、有乳突狀贅生物、有實心部份、雙側性、有腹水…等情形，
應立即做彩色都卜勒超音波掃描，
看腫瘤內的血液狀況，
如果血流阻力指數(resistance index)小於0.4，
大都是卵巢癌，大於0.6，
大都是良性卵巢瘤，介於0.4和0.6之間的，
則有些仍為良性，
有不少是低惡性度卵巢癌，
甚至如生殖細胞瘤(Germ cell tumors)各種預後較佳的卵巢癌，
血流阻力指數也大都和低惡性度卵巢癌差不多。
當然，臨床診斷只是「高明的猜測」，
手術切下來的標本送去做病理化驗，
才能確定診斷是否真的是低惡性度卵巢瘤。
治 療
由於低惡性度卵巢癌的患者通常比一般卵巢癌的患者年輕一些，
尤其是第一期的患者，當她們仍需要生育能力時，
可以只切除單側的卵巢輸卵管，
如不想生育，則最好做子宮及雙側卵巢輸卵管全切除，
而不論生不生育，
都最好同時做腹膜切片，大網膜部份切除，
腹膜細胞學檢查及骨盆腔、主動脈旁淋巴摘除，
以便能有完整的手術分期，
因為低惡性度卵巢癌的分期和一般卵巢癌是一樣的，
而目前在全球的卵巢癌統計之中，
都是包含低惡度癌在內的。
如果是雙側卵巢均已被侵犯，
想保留生育能力就不太可能了，
最保險的做法是切除雙側卵巢輸卵管及子宮，
同時做上述完整的手術分期才好。
預 後
低惡性度卵巢癌的預後比一般卵巢癌好得多，
有人分析了22個可信度不錯的研究，
發現平均追蹤七年之後，
538例第一期的存活率高達99％，
415例第二期和第三期的存活率也還高達92％。
因此，雖然被列入卵巢癌之中，
也領了中央健保局核發的「重大傷病卡」，
但卵巢低惡性度癌的預後比一般卵巢癌好多了。
不過，有一點倒是必須十分小心，
那就是低惡性度癌容易在多年之後復發，
不像一般卵巢癌，很少在五年之後還復發的，
我就曾遇過一例低惡性度卵巢癌，
在手術後九年，對側卵巢又長出同樣的低惡性度卵巢癌，
所幸在這九年之中，她已結婚、生子，
在長期的超音波掃描追蹤發現復發之後，
立即進行子宮及剩下的那一側卵巢(即復發的那側)切除，
以及完整的分期手術，
至今又已過了九年，早已進入停經期了，
她依然保持健康美麗。
由此可見，只要做好適當的處理及長期追蹤，
罹患低惡性度卵巢癌可以是「不幸中的大幸」，
仍然可以長命百歲哩！
