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( 作者 : 薛瑞元 律師/醫師 )

急診醫學會針對急診部門常見醫病糾紛舉辦座談會，其中牽涉到健保給付制度下，不符給付條件的個案如果拒收的法律責任問題，各界有不同的看法。

這個問題的根本，其實就在於全民健保制度的定位。政府經由全民健保介入醫病關係，形成一個三角習題，但是仔細予以檢視，健保局主要是與病人（一般民眾）與醫療院所分別建立兩個關係。對病人而言，健保局與之成立的是一個「強制保險」的關係。既曰「強制」，本質上就是一種社會安全「稅」，因此民眾繳交保費，還是必須依照「租稅公平原則」及稽徵行政成本的考量，來訂定收費的方法。

對於醫療院所，健保局藉著訂定行政契約的方法，來管制醫療費用。但是全民健保制度，對醫療院所的管制，僅及於醫療費用。也就是在一個醫療行為當中，健保局願為病人支付部分的費用，因而與醫療院所就其願意支付的範圍及金額高低做協商，然後以契約的形式確定下來。基本上，全民健保制度並不能決定醫師對病人醫療行為「該不該做」或「可以不可以做」，因為這是屬於醫師法、醫療法、刑法及其他衛生法規管制的範圍！

因此，拒受輕病的急診病人，恐怕不能免於法律責任。至於在收治病人之後，健保局不予給付，如何解決，就要視醫療行為內容而定。如果該醫療上的處置，在健保局所訂的給付範圍之內，健保局當然有義務支付；如果該處置在給付範圍之外，當然病人本身根據醫療契約就要自行負擔。如果病人對自行負擔有爭議，則是健保局與病人之間「保險契約」承保內容的問題，應由雙方去解決。而如果醫療院所所做處置，雖然屬於給付內容，但是「不應該做」（不必要的處置），則是醫師法、醫療法或刑法等應管制的範圍，健保局不應「刪除」，只能針對違法行為「舉發」。因為針對這個有爭議的醫療行為，醫師已經「給付」給病患，病患就有給付酬勞的義務，而這個給付依約定是該由健保局來負擔；只是醫療行為的本身達反法令，而應就個別的規定負法律責任。

所以面對輕症的急診病患，醫師仍應依其專業判斷是否收治。但是如果這樣並不符健保局的給付標準，其費用則應由病人負擔。如果醫療行為內容符合健保給付項目，健保局還是應予給付但是健保局對該醫療行為是否為鑑用有懷疑時，則應交由衛生主管機關處理。

全民健保的本質，在於藉社會的力量，,提供資助給有醫療需求的人。只因這個資源有限，才需要與醫療院所商定醫療給付的價額。至於限制醫師什麼可以做，什麼不可以做，則非全民健保應管的事。醫師收治之急診病人，其情形不合健保急診條例，其結果是健保局「不付錢」，而非醫院不能「收錢」。至於病人對自付費用有意見，則應當質問健保局的「理賠範圍」是否違反了雙方的保險契約，來爭取該有的保障。