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憲法政治：地方健保欠費，中央強制執行？國家的右手正在打左手！

陳誠　大學助理教授/曾任國家文官

　　按釋字第五五○號解釋，國家應包括中央政府與地方自治團體。另據財政學及財政法的基本理論，由國家所提供的「公共財」也是可分為中央公共財與地方公共財的。簡言之，中央公共財的外部性乃跨越全國各區域而存在，故適合由中央政府負責提供；至於地方公共財因效益會受到區域性的限制，復具有因地制宜的特質，則應由地方政府承擔供應。

　　那麼全民健康保險的辦理，到底是中央公共財還是地方公共財？大法官在上開第五五○號解釋中雖然強調：「國家推行全民健康保險之義務，係兼指中央與地方而言」，卻已使其既無法歸類為中央公共財，也無法歸類為地方公共財，反被解讀為中央與地方之共同公共財，因為該號解釋把「中央依據法律使地方分擔保險費之補助，尚非憲法所不許」的違章建築予以就地合法。如此一來，中央政府為實現全民健康保險的憲法基本國策，即可令地方負有協力義務亦須承擔部分之健保費用。

　　然而全民健康保險既為強制性之社會保險，又無因地制宜的特性，且其外部性亦係跨越全國各區域而存在，並攸關全體國民之福祉至鉅，會是單純的地方公共財嗎？在此，假設全民健康保險之辦理完全不是地方公共財的話，連部分地方公共財的特質都沒有的話，那麼地方自治團體亦有義務協助中央分擔健保費用的立論並無法成立；反之，全民健康保險之辦理必須至少具備「部分」地方公共財的特質，才可能歸類為中央與地方共同之公共財。

　　惟我們必須追問的是，那麼全民健康保險的辦理對地方自治團體而言，真的有「因地制宜」的裁量權限而決定是否協助中央辦理該項政策嗎？令人遺憾的是，中央政府在制定這部法律時並沒有先和地方自治團體充分溝通協商，亦即現行全民健康保險法是「中央請客、地方埋單」的片面決策，既是當時候的中央對選民的政策買票，也是對地方自治團體的綁票兼撕票，當然會損及地方財政的自主性，甚且使之完全無力負擔是項費用，從而產生「健保欠費」必須移送「強制執行」的窘境。

　　話說回來，全民健康保險已經辦理十年了，假如國家真的包括中央與地方，那麼中央對地方所欠繳的保費予以強制執行，也只不過是用國家的「右手打左手」的自虐行為，或是「左手還右手」魔術障眼法而已，這對當今困窘的健保財政黑洞能夠有所助益嗎？可想而知的是，答案絕對是否定的！況且，大法官也曾在釋字第四七二號解釋明白揭示，對於無力繳納保費之人民，國家本應給予適當之救助，不得逕行拒絕給付；同理，對於欠繳保費無力分擔費用的地方自治團體，國家亦應給予適當之協助，不得逕為強制執行！

　　因為全民健保的問題根本並不在於全民健康保險的辦理是否應為中央與地方之共同公共財，而係在於全民健康保險的辦理應否為「國家無限供應」、「人民取之不竭」的公共財？質言之，國家辦理全民健康保險的財政黑洞，如果想進一步獲得改善，關鍵應在於痛切通盤檢討整個保險的營運機制，包括保險對象、投保金額、保險費率、醫療給付等核心問題，尤其是「保險費率」及「醫療給付」這兩大項，更須鑒於國家資源的有限性，考量中央政府與地方自治團體之經濟及財政狀況，依資源有效利用之原則，就福利給付資源妥善調配、重新規定。

　　也就是說，不調漲「保險費率」的話，就必須減少「醫療給付」的金額與項目；要擴大「醫療給付」類別及額度的話，就必須調漲「健保費率」！否則，目前爭議的若焦點移轉至地方欠繳保費而必須由中央予以強制執行，只會徒增中央與地方間的權限爭議，不僅無助於健保財政黑洞的解決，還會錯失檢討問題的良機！

（本篇短文經審查後刊登於國立政治大學社會科學學院政策論壇電子報第九十七號/2004.01.30發行，該報標題為：國家的右手正在打左手！？-「地方健保欠費，中央強制執行」的法律政策分析）