前天(一月二十六日)報載空軍官校一架T-34教練機,在訓練期間由於不明原因與塔台失聯,國軍與地方政府人員立即聯手入山搜索,兩天後終於在高雄縣那瑪夏鄉的一個谷地尋獲飛機,並找到教官及學員遺體;這個遺憾的事情雖然暫告一個段落,但是卻勾起了我心中許多回憶。
T34檔案照
在我們周遭的毎一個環境裡處處充滿了危險,不論在公路上、在都市裡、甚至校園中,每天都可以在新聞節目裡發現得到,其實到最後發現最主要的因素就是「人」,除非是山崩、地震或海嘯這種屬於自然的危險現象,否則往往每一件事情檢討起來,莫不與「人」產生直接的聯繫。
過去對於空中失事事件,我們往往把它歸類於三個原因,一是人為因素,其次是機械因素,當這兩個因素都查不出直接原因,最後只能歸罪於不明原因;所謂人為因素,就是很明確的找到確實屬於人為操作不當、能力不足、經驗不夠等等;很明顯的是「人」直接造成飛機失事的。
其次是機械因素,指的是對飛機的維護、檢查與保養工作沒有落實,此類工作是責由另外的地勤人員為之,如果地勤人員沒有按照規定、技術命令執行各種保修工作,那麼這架飛機便會潛藏許多的危險因子,想想看,如果飛機帶著缺點飛行,那是多麼危險的一件事啊!只是不知道這架飛機何時會發生失事事件而已,所以說這也與「人」產生直接的關係;當然啦!若是找不出事件主因的不明原因,也只有耐心的繼續研究與調查了,但是這一點卻是使得失事一再發生的最可能原因了。
在飛安調查結果出來之前,沒有任何人能夠驟下結論,但是失事調查的最終結果卻絕對跑不出這三個原因;以前我還在職場裡時,曾經學過一個非常重要的觀念叫做「莫非定律」,它最主要的解釋就是「如果它可能會發生,那麼它一定就會發生」;再是先進的國家也無法完全排除失事事件,但是卻可以採取一些「方法」又叫做「失事預防計畫」,來作好事前的預防、以大幅降低飛機失事的機率,原本是一項很好的做法,可惜許多高層只在乎自己平安過關,要求屬下時只想到一蹴可及,卻忽略環境已改變了、人性已冷漠了、方法也已落伍了。
要做到失事預防這一點說起來簡單,但是要作起來卻非常困難,因為其中牽涉到最重要就是「人」的因素,因為不論是每一個層級或者每一個人,都能時時作好自己的工作、盡到自己的本分,徹底排除飛機會發生失事的任何可能性,雖然還設有各種複檢機制以遏止漏洞產生,但是「人」的毛病經常是三分鐘熱度,一但事過境遷往往就忘得一乾二淨,因此「危險」經常就被這些人給玩乎、掩飾掉了。
這次空軍官校的事件只是整個社會裡的冰山一角,沒有人願意見到這種事情發生,但重要的是每個層級的人是否都能夠牢記教訓,把犧牲生命的血淚教訓投射到未來的每一件工作上,如果作不到那麼我可以斷言,不幸的事件將會不斷的發生。
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