比「毒奶」更迫切的危機—「藥」命的水？
你或許喝不到毒奶，水卻是每人每天的必需品。然而活命的水，卻面臨新一波人禍。台灣人的愛拿藥、愛吃藥、又愛亂丟藥，正讓我們的河川，變成「藥命的水」。
作者：林倖妃 出處：天下雜誌
國人愛吃藥，不但吃掉四分之一的健保費，還威脅台灣的生態環境。人人都可能是受害者！
中華民國藥師公會全國聯合會日前接獲一位男子求救，他的父親因肝硬化過世後，他將父親生前未服用而囤積的藥，全部整理後竟多達二十多公斤，並送到父親就診的大醫院，醫院卻拒收，原因是院內沒有設置藥品回收箱。
男子拎著沉甸甸的藥，來到藥師公會全聯會，「明明是從醫院拿的救命藥，現在卻不知該何去何從？」二十多公斤的藥大多是男子的父親在生命最後半年，一次次就診、急診所拿到的藥，男子每次跟醫師說家中還有藥，院方還是照開不誤。男子不知道藥該如何處理，但更多人選擇丟進馬桶沖走。
愛吃藥，愛丟藥
一年至少36億顆藥丸被亂丟
國人「愛吃藥」早已是不爭的事實，所囤積或丟棄的藥量也不少。國內學者最新的研究發現，人體代謝後排泄以及國人習慣將不用的藥沖入馬桶，已污染河川水體。
以大漢溪為例，根據台灣大學環境工程學研究所助理教授林郁真的研究，所測得抗生素最高濃度達七十五ppb（十億分之一），為歐盟制定必須進行環境風險評估標準○．○一ppb的七千五百倍。主要污染源來自醫院、製藥廠以及畜牧業，和你我每天排放的生活污水。
台灣人吃藥，但丟掉的量也很驚人。藥師公會全聯會去年接受衛生署委託，在全國三百餘家藥局設置「家庭用藥檢查站」，並回收民眾屯放在家中的藥品，短短四個月累計三千多公斤。對照該會所做問卷調查，發現只有八．四％的人會將過期或用剩藥物送到藥局回收，換算推估至少有三．六噸的藥白白浪費。
全聯會公共事務組主任郭姿均歎口氣說，實際上的數字更可觀。若從參與回收的三百家，擴張到全國超過四千家藥局，算來全年恐怕會蒐集到千噸重的藥。以國內錠劑平均一顆重量○．三克估算，一年至少有三十六億顆藥被丟到垃圾桶或沖入馬桶。
這樣的數字看起來似乎令人匪夷所思，但對照國貿局統計國內藥物進口量，在二○○五年到二○○六年期間，抗生素進口高達七千五百噸，維生素也有三千四百七十五噸，其他如抗癌劑、麻醉劑和荷爾蒙都在三百噸之譜，這還不包括國人使用量最大的解熱鎮痛劑、止痛藥、降血糖、降血壓藥等等。
「從健保制度實施後，支付藥劑費就不斷成長，」藥師公會全聯會理事長連瑞猛說。從一九九五年的二百億元，到去年已經暴增超過一千一百億元，佔一年健保費用四千四百億元的二七％，不但創下新高，平均每個人的用藥量更是美國人的七．二倍，「用藥量這麼多，造成環境污染也是可想而知、不足為奇，」他搖搖頭說。
抗生素，止痛藥
污染你我每天喝的水
國人用藥量大，生態環境首當其衝。因為不論是從人體代謝或直接丟棄，所導致的後果就是從醫院、製藥廠和生活污水處理廠等排放水，都驗出高濃度抗生素和止痛藥，甚而沿著水流一路污染河川水體。
林郁真針對供應台北和高雄地區飲用水的大漢溪、新店溪和高屏溪採樣檢測，在大漢溪中下游測到抗生素最高濃度為七十五ppb，尤其是抗生素中的紅黴素和磺胺甲基噁唑，新店溪也不遑多讓，同時驗出止痛藥和雌激素，連咖啡因都有。
對於抗生素造成河川污染，和信治癌中心醫院藥劑科主任陳昭姿相當訝異，因為兩種抗生素的共同特色是價格低廉、屬廣效藥，磺胺劑雖然仍屬常用的第一線藥物，但原本多用來治療感冒上呼吸道感染症狀的紅黴素，早在二○○一年就因引發抗藥性過高，受到管制，改列第二線用藥。「沒想到污染仍如此嚴重！」陳昭姿說。
大多數抗生素具水溶性，進入人體後，從尿液排出的比率比其他藥品高，尤其治療泌尿道感染的磺胺劑類抗生素，排出率更高到八○％至九○％，而過去專業藥師也會教導國人，不用或過期的藥物應丟入馬桶沖到下水道。
台大環工所教授林正芳說，不論是國內現有污水處理或自來水處理設備，受限既有的工程技術能力，多只能處理傳統污染物，如濁度、氨氮等，對藥品化合物卻無能為力。自然界有光解、降解作用，以台灣使用量最大的抗生素——盤尼西林類，因易降解，在環境中檢測到的機率低。但用量不多的紅黴素卻被認為具有高風險。
生態環境的污染，最終仍將禍延你我。人類每天都會使用諸如抗生素、止痛藥、殺菌劑等藥物或個人保健用品（PPCPs，Pharmaceuticals and Personal Care Products），不斷釋出到環境水體中；清華大學化學系教授凌永健認為，即使目前研究尚無法證實對人體的危害性，也沒人敢保證安全性，「若透過食物鏈（如魚）或飲水進入人體，在一定的暴露劑量和時間影響下，對孕婦或兒童所造成的傷害，實在令人擔心，」他說。
食物鏈，飲用水
廢棄藥品是下個生態浩劫？
雖然在科學上尚無法和疾病畫上等號，但歷史的悲慘經驗卻有可能複製。一九四○年代全世界廣泛生產和使用DDT等具有劇毒的有機氯化合物殺蟲劑，一九五○年代從殺蟲劑到農藥更大量進入生活中；美國海洋生物學家瑞秋．卡森（Rachel Carson）在一九六二年出版的《寂靜的春天》一書中，對可能危害生殖系統、免疫系統，甚至具致癌性的持久性有機污染物，即將造成浩劫提出警告。
但聯合國直到二○○一年才簽定斯德哥爾摩公約，並在二○○四年生效，禁止生產和使用包括戴奧辛等十二種持久性有機污染物（POPs）。人類付出的代價就是不斷出現的畸胎以及高致癌率。
衛生署藥政處長廖繼洲則擔心，河川中的抗生素一旦進入飲用水系統，長期下來，全國抗藥性問題將愈來愈嚴重，對抗細菌的戰爭也愈來愈艱辛。
台大醫院感染科主任、副院長張上淳曾發表〈台灣抗生素使用及細菌抗藥性現況及政策推行共識〉一文，文中就提到國內許多致病細菌對抗生素的抗藥性比率高達八○％至九○％。直到健保局在二○○一年限制上呼吸道感染使用後，才開始趨緩。
但以大腸桿菌為例，抗藥性從高峰大於七七％，經管制後也不過才降到七○％。細菌愈趨刁鑽，很多疾病用藥困難、難以治癒，尤其院內感染多重抗藥菌比率更是持續上升。
還有多少藥物化合物，隱藏在水中？隨著世界各國愈來愈多學者投入，「真相」也會愈來愈清楚。態度積極的連瑞猛認為談藥價黑洞、批健保，都無濟於事，重要的是想想「在今天的環境下，我們能做什麼？」
在台灣用藥環境如此糟糕，改革看似遙遙無期時，「當務之急應該是先建立藥品回收制度，」他說，讓民眾回收藥品而不是沖入馬桶，以降低廢棄藥品污染環境的可能。
台灣醫療改革基金會研究發展組組長朱顯光卻認為，「源頭沒解決，藥品回收只是治標不治本。」
他所說的「源頭」，就是健保制度和醫病型態；例如應該落實醫藥分業，醫師開處方、藥師配藥，由社區藥局為每個人「把關」，檢查所拿到的每一張處方，確認醫師有沒有重複開藥，或所開出藥成分類似。同時告知正確訊息，以免很多人拿到藥卻因擔心副作用，一知半解下自行停用或完全不服用，只能囤積或丟棄。
除強化專業藥師的角色，醫改會近來積極推動醫院和診所開出藥物應採「原包裝」。朱顯光拿出醫院和診所藥袋，一包包藥袋中的藥五顏六色，對病患來說，保存期限和成分全都不清不楚。
朱顯光打比喻說，現代人去買食品都會看外包裝，檢查內容、標示和有效日期，「為何和人體息息相關的藥，卻可以不透明？」醫療院所不能因為原包裝給藥的成本較高，就藉故漠視病患權益。
嚴把關，透明化
正視PPCPs的潛在危害
面對PPCPs的「入侵」，林正芳坦言，政府願不願意投資在相關研究？這才是關鍵所在，因為學術無法證明有害，政府當然不願採取行動，但一旦確認PPCPs對人體的影響和危害，恐怕早有好幾代受害，「這一直都是國家環保政策的盲點。」
當務之急能做的，諸如對環境生態的風險評估、健全環境資料庫、提升生活污水處理廠的截流能力、找出高風險性的藥品及保健用品化合物加以管制等。所有的行動，「都是為了下一代，也是為了我們自己，」林正芳說。
衛生署：不用的藥請丟垃圾桶
「河川中藥品濃度偏高，都是人口密度太高的結果，隨著國內人口老化，國人就醫習慣不改變，加上每個人用藥時間愈來愈長，」站在基隆河畔，綠色公民行動聯盟監事陳建志長嘆一聲，對後果不敢想像。
污染真的無法解決的嗎？環保署目前對各產業放流水的管制項目，還是以傳統的總懸浮固體量、生化需氧量、氨氮、重金屬等有毒物質為主。科技日新月異，新的污染物卻不斷出現。
環保署水質保護處處長陳咸亨以「沒有牙齒的老虎」來形容目前的處境，沒有標準就無法裁罰、強制業者改善。但要訂定放流水標準，除依據學理外，要顧及產業和經濟發展，更要考量業者執行力。
即便困難重重，環保署卻不能不作聲。今年展開第一步就是先找製藥廠，告知學者研究調查結果，並輔導業者改善製程，做好自我管理，逐步削減放流水中的化合物濃度，並將擴及醫院、畜牧業、養殖業等。
相對於污染末端管制，負有藥品源頭把關責任的衛生署藥政處長廖繼洲說，國人用藥量大，牽涉就醫習慣和文化，多數人只要生病一定要醫師開藥，開的藥還沒吃完，人還沒好就改看第二個、第三個醫師，這不是一朝一夕可以改變。這其中還牽涉健保制度、藥價黑洞等等，問題錯綜複雜。
衛生署最近積極推廣，籲請民眾家中只要有過期或不用的藥品，直接丟入垃圾桶，以台灣目前廢棄物焚化策略，經過高溫焚化，自然可減少污染產生。若對藥有疑慮，也可以送到社區藥局詢問專業藥師。
成功大學環境醫學研究所教授李俊璋則認為，有些藥物如顯影劑、治癌藥等，若處理稍有不慎則可能污染環境生態。可行方向是建立藥品分級回收制度，如哪些成分可以直接丟垃圾桶，或需要送到醫院、社區藥局，甚至是更嚴謹的處理。
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