[這篇的背景是我的一個高中同學在台灣讀物理學博士班，獲派到德國去短期進修，他瞭解了德國的醫療保險制度後，有心跟我好好討論一下台灣的健保制度。文中，他是P我是K，這樣容易瞭解吧？！所以這是PK大賽啦，哈哈。]
P：跟你討論一下健保制度，看看我的想法對不對。
K：這種事情見仁見智，沒有什麼對不對的，只有比誰權力大、聲音大而已（只不過拳頭大聲音大的通常就是醫生啦）。換個角度，如果你我是醫生，也會怨嘆自己那麼辛苦，賺多「一點點」是應該的；同理得證，軍人也會說：我都沒有正常休假，免繳薪資所得稅是應該的。
P：德國也是一個有全民健保的國家，和我國不太一樣的地方是：他們的健保是有等級之分，人民可以選最便宜的每個月四十七歐元，但是看一次病還要繳掛號費二十歐元，或者是更高級的，每個月一百多歐元，但是看病的時候什麼都不用繳。但是共同的特徵是：都有為數不少的人，沒事逛醫院，這裡領藥那裡再拿藥，浪費醫療資源造成國家財政負擔。
K：喔？差別健保費？這倒是個好主意。不過會慢慢變成等級差別越來越大，大到後來最需要的人反而繳不起健保費（例如孤苦無依的老人，他們很需要健保，所以會需要繳多一點的那種，這些人聚在那一組，就會讓那一組虧錢，所以要漲價，可是他們偏偏是最繳不起健保費的）。
P：有一回我和這裡的小老闆沙先生聊到了這件事，他說德國人是全世界最會生病的民族，很多人這裡痛一下那裡怪怪的，去醫院看一下，一家看完再一家。為什麼呢？他說最基本的心態是：反正我已經繳了健保費，看病又不用錢。當場我的後腦袋冒出一大滴汗，額頭出現三道黑線。心理想，台灣人不也是一樣！他繼續說，健保的結果會給人有一種看病不用錢的錯覺，事實上每看一次門診，用的儀器，吃的藥都是要錢的。醫院又沒有給一張收據，上面列出所有費用，然後政府買單。最後我們討論的結果，健保的虧損基本上是醫院故意的。為什麼得出這樣的結論呢？全世界的人都一樣。
K：美國為了防止健保費用高漲，用了很多手段來預防，但是仍然還是不斷上漲，很多人仍舊買不起保險，現在有三千多萬人沒有醫療保險（大約佔全人口的百分之十）。健保虧損不是醫院「故意」的啦，他們是天生就這樣啊？哪有醫院說我賺這些就好了，其他的給別人去賺的？當然是越多越好啦？！
P：一，首先一個問題：健保虧損，誰獲利？
大家繳的錢都跑到哪裡去了？官員口袋裡面嗎？健保局本身的人事費也不會是最主要的支出，最後還不是到了醫院的口袋去。我每個月看三次病領了三袋藥，我付出一個月的健保費七百多元，三次掛號費合計三百元，算是一千元好了。那些診療費，藥錢呢？就是其他納保者替我分擔，再不夠就是政府虧損的部分由稅收來填補。換句話說，大家繳的健保費和掛號費加上政府稅收等，最後都給醫院賺去了。以醫院的立場來看，他不用管誰來付錢，只要有人付錢就好了，所以他的算盤是：來一個是一個，愈多愈好。怎樣才會生意興隆呢？就是製造大家都可能不健康的恐懼，希望大家至少都來健康檢查一下，抽個血，照個Ｘ光也好，然後每次門診都改善患者的情況一些些，但是又不會全好，所以就會一直來，繼續來，這叫永續經營。當然基本上的醫療品質要顧好，不能太差害得沒有人敢上門。醫療資源浪費這檔事，根本不干醫院的事，最好是很浪費，醫院反而能賺更多。
K：其實長期來看是沒有人獲利的，這些醫生、藥廠和醫院把健保玩死了，回到沒有健保的時代只會讓自己的整體收入減少而已。只是現在健保的給付條件是有利於大型醫院和診所的，小型醫院苦哈哈，藥價黑洞就是這樣來的（但只是原因之一）。大型私立醫院憑恃大量的採購，就可以把進貨價格壓低，但是公立醫院是不行的，那是貪污收回扣。反正藥廠的利潤豐厚（因為很多藥是有專利權的，只此一家別無分號），打點折扣多賣一點是很合理的商業行銷手段。
P：比如說，小病看診所，大病看大醫院，這個醫療分級的觀念，誰會想去推廣？大醫院嗎？當然不會，他的算盤是：大小病都來，來越多賺越多，擠不下再蓋一棟。這個跟他本身有利益衝突，他當然不會用力去推廣，例如開設講習班教授民眾正確就醫觀念。
K：這倒是健保局該做的，醫院不會去做這種事啦！當然台大等公立大型醫學中心例外，反正賺了又不是自己的錢，而且本來就是過度擁擠了，少一點人才會有品質可言。可是健保局的廣告都死板板，沒有捉到重點，什麼「全民健保局，關心您...」，這有什麼意義呢？要就要有響亮的口號和動人的誘因，不是教條式的政令宣導。
P：比如說，轉診制度，大病轉給大醫院，這可能有啦！因為再撐下去可能會有醫療糾紛，看不懂的要轉走，這個我在成功嶺都這麼做，肚子痛的摸一摸不是盲腸炎就留著，大部分吃個瀉藥就沒事了。
K：其實沒有耶！是不好賺的轉給大醫院啦！如果病人病得很重，來沒多久就病死了，那有什麼賺頭呢？只是讓特約的喪殯業者賺而已（還常常有為了搶屍體大打出手的事發生呢）。或是說病人會長期住院趕都趕不走的，那也沒什麼賺頭，因為剛剛住院時有一堆檢查和處置要做，所以會比較賺，到了住院後期就是吃吃藥、療養療養，就不會有什麼好賺的了（除了病房費這種蠅頭小利）。
P：看來看去看沒有的，就轉送到成功醫院去，那邊比我們多一些儀器，也是一樣看一看沒把握的就是八０三。亂轉的，當然也會被退回來。我們會這樣確實轉來轉去，有一個基本的原因是，病人對我們而言是負擔不是利潤，我們的最大利益在於全部的人最好都健康都不要生病，我們這些醫官下午就可以去八一三福利站買炸雞腿，好好看個書。常來看病的大專生還會被醫官罵：藥呢？昨天不是才看感冒開了三天藥，今天來幹嘛？可是醫官，我還會咳耶！喔！你以為藥吃一下就會好了喔？要按時吃完，除非更嚴重，不然吃完了再來。於是就打發走了。
K：其實年輕人急症不多啦，給一些吃不死人的成藥也就算了嘍。
P：重點是，我們這些第一線義務役醫官不會因為多看一個多賺一些，每個月還是一萬三。真好笑，我也是當醫官！當年大學沒唸醫學系的人，反而更早經營診療所，我還是醫參官，管整個醫務所。
K：我同學沒進過手術室，還不是去開刀了？所以軍中基層醫療品質實在堪慮啊！
P：反過來說，要求大醫院拒收小病病患可能嗎？人道上也說不過去，大醫院本身更不肯。因為多一個賺一個。所以這個措施要醫院配合，他們頂多也是嘴巴上配合而已，因為利益上清楚的知道是不可能的。
K：的確是的，不過應該說是私立大醫院不會拒收小病患才對。
P：二，再來，醫療資源浪費，誰獲利？
答案還是醫院，不過要加上藥商和藥廠。以醫院的立場，他才不管病人是不是把上一次開的藥吃完，他也不用管這個病人是不是同一個病連續看了榮總和長庚，那都不干他的事，反而是重複看病的行為使多數醫院共同獲利。反正只要有看病，有開藥出去，有用到檢查設備，都可以像健保局請款。當所有人繳的健保費都花完了，還有其他稅收來填補這個洞，再怎麼樣都是賺錢。醫院只要把握一件事情就可以了，不要出醫療糾紛毀了信譽。健保賠不賠錢都無所謂，在這種情況之下，這些醫院會認真推廣正確的就醫常識？會斤斤計較病人有沒有確實服藥？如果病人領完一個月的藥之後，明天又到另外一家醫院領一樣的一個月的藥，誰賠錢？當然是健保（就是我們大家）。誰賺錢？還是醫院。藥開得越多，就要把藥商再加進來，他們也跟著賺錢。
K：其實應該說是醫生和藥廠，不是所有的醫院。台灣醫師的薪資的確是高得不合理，是平均國民所得的八倍以上，一般其他國家大約是三到五倍而已。
P：所以健保的虧損應該把矛頭轉到醫院去。他們是整個健保虧損的最大受益者。所以我們在改善健保制度的時候，是不是要把方向轉過來，讓醫院彼此競爭，民眾（消費者）才可能是最大受益者。
K：這要怎麼做？衛生署長都一定要醫生來做，之前還要徵詢「醫界大老」們的意見，這個人上來當署長後怎可能反咬醫生們一口呢？再來說到把健保財務搞好民眾真的感覺得到嗎？會有什麼政治家之類的人會把健保財務穩健當作主要政見呢？當初柯林頓的最主要政見就是健保改革，結果還是失敗了，未納保人口越來越多，現在共和黨執政了更不可能去管這種鳥事了（在美國，民主黨比較像民進黨，支持者主要是知識份子、專業人士和弱勢團體；而共和黨的支持者則是中產階級、宗教團體、大資本家和小商人，像國民黨）。我看我們去創新政黨從政好了，檯面上沒有一個黨能夠理性地治理好我們這個國家的，短線炒作（民進黨）、個人黨派私利（國民黨、親民黨）和被迫害心態胡口亂咬（新黨、建國黨）讓這些這黨都失去了成為一個好政黨的條件。但是一個新政黨要有一套新的「執政論述」和「新願景」（像孫中山一樣的「三民主義」和「驅逐韃虜，恢復中華」一樣），我們兩個做得到嗎？我倒是比較期望澄社或是民進黨的新潮流能出來組個中間偏左的新政黨，提出新的一個方向，像民進黨當初草創一樣，慢慢地拿得執政權，在這個過程也讓執政者知所警惕，甚至採取這個新政黨提出的政策（就像以前國民黨執政時不斷地採取民進黨的訴求策略，像開放黨禁、報禁、國會全面改選、總統直選等），才能幫助我們的國家走上正途。
阿國
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