重點 Q and A
Q1：如果像我們一般正常人沒有電解質不正常的問題，要NPO然後去開刀的話，要run什麼IV Fluid才適合呢?
A1：答案書上一致都是寫 D5S1/2，然後流速以100-50-20 rule去算，run 2000c.c(一包500c.c的話就是 run 四包)
Q2：可是像長庚沒有 D5S1/2，那我們要用什麼方法代替呢?
A2：可以用D5W/D5S交替run 2000c.c，也就是一包 500c.c的話以D5W then D5S then D5W then D5S這樣總共run四包( D5W run兩包；D5S run兩包) 這樣的效果剛好跟 D5S1/2 一樣，只不過 Osmolality變動幅度大。如果在DM或者血管脆的病人，在 high osmolality的時候容易造成血管 rupture。
Q3：那我們平常常用的D0.225S，也就是 D5S1/4為什麼不是最好的選擇呢?
A3：用D0.225S (D5S1/4)是錯誤的用法，它跟D5S1/2最大的差異就是補了2000c.c後Sodium 會不夠一般人正常的需要量。正常的Na+需要量一天約是120 mEq；如果用D5S1/2補的話Sodium可以補到154 mEq，所以Sodium 是夠的；如果補D5S1/4的話Sodium只補了77 mEq，還不夠一般人一天正常的量。所以如果是一般人這樣補的話還能承受，但是如果是hyponatremia的病人就不能用D0.225S來補，不然會惡化病情。
好，那就先來複習一下有哪些 IV fluid 可用呢? 總共分成四大類：
n Glucose + water(糖水)：有 D5W, D10W, D50W
n NaCl + water(鹽水)：有 N/S (0.9%), 1/2 N/S (half saline), 1/4 N/S, 3% N/S
n NaCl + Glucose + water(糖鹽水)：有 D5S, D5S1/2, D5S1/4 (D0.225S 就是所謂的 one quarter)
n NaCl + Glucose + water + K+ + HCO3-(糖鹽離子水)：L/R solution
那要分析它們的用法，要先知道它們的組成分。其實數據應該是要記起來的，但是如果要全部記的話其實很常忘，如此也不是個好方法，所以建議記常用的，就記 N/S, D5W, D0.225S這樣其實就夠了，整理在下面：
n Glucose + water：
| Osmo (mOsm) | Glu (g/L) | Na (Cl) (mEq/L) | K (mEq/L) |
D5W | 278 | 50 | 0 | 0 |
D10W | 278 X 2 | 50 X 2 | 0 | 0 |
D50W | 278 X 10 | 50 X 10 | 0 | 0 |
n NaCl + water：
| Osmo (mOsm) | Glu (g/L) | Na (Cl) (mEq/L) | K (mEq/L) |
N/S (0.9%) | 308 | 0 | 154 | 0 |
1/2 N/S | 308 X 1/2 | 0 | 154 X 1/2=77 | 0 |
1/4 N/S | 308 X 1/4 | 0 | 154 X 1/4 | 0 |
3% N/S | 1026 | 0 | 513 | 0 |
n NaCl + Glucose + water：
| Osmo (mOsm) | Glu (g/L) | Na (Cl) (mEq/L) | K (mEq/L) |
D5S | 278 + 308 = 586 | 50 | 154 | 0 |
D5S1/2 | 278+308X1/2=355 | 50 | 154X1/2=77 | 0 |
D5S1/4 | 278+308X1/4=431 | 50 | 154X1/4=39 | 0 |
nNaCl + Glucose + water + K+ + HCO3-：
| Osmo (mOsm) | Glu (g/L) | Na (Cl) (mEq/L) | K (mEq/L) | HCO3- (mEq/L) |
L/R | 273 | 50 | 130 | 4 | 28 |
知道各種fluid 的組成後，還要知道一般正常人一天需要補充哪些東西，基本上來說有四樣要補充：
o Fluid：包括urine/stool output, drainage, insensitive loss之類的加一加，我知道大家都懶得算，只知道大約是2000 c.c左右。有一個簡單的算法，就是35 X BW (kg)，例如：一個60Kg的人一天需要的fluid約是 35 X 60 = 2100 c.c，大約跟 2000c.c差不多(反正你也不可能叫小姐 run 2100 c.c吧!?)不過書上是寫說大概是在 2000~2500 c.c 這個範圍內。
o Na+：簡單的記大約是 2 mEq/kg/day →60Kg的話就大約是120 mEq/day
o K+：簡單的記大約是 1 mEq/kg/day →60Kg的話就大約是 60 mEq/day
o Glucose：簡單的記大約是100~150 g/day(不分♂or♀)
所以如果在四大類中選擇一種 fluid 來 run 應該直覺會選擇第三類(糖鹽水)因為：
第一類(糖水)只有 Glucose沒有Sodium，所以除非低血糖(hypoglycemia)或者極度需要 Glucose 的病人不然沒有理由一般人run D5W。
第二類(鹽水)只有 Sodium 沒有 Glucose，所以除非低血鈉(hyponatremia)或者是 Sodium loss很多的病人需要run N/S，不然沒有理由一般人只run N/S類的。而且經驗上來說，嚴重的 hyponatremia 應直接run 3% N/S，直到Na > 120mEq再改成 N/S run。
第四類(糖鹽離子水)L/R(Lactated Ringer's solution；林格氏液)通常在 ICU內 run，就是有各種電解質均不足的時候需要同時補充，不然如果只缺K+的話會選擇在fluid 內加入 KCl(Slow K®)一起 run。
那現在我們來觀察第三類，第三類共有3種：D5S, D5S1/2, D5S1/4
| Osmo(mOsm) | Glu (g/L) | Na (Cl) (mEq/L) | K (mEq/L) |
D5S | 278+308=586 | 50 | 154 | 0 |
D5S1/2 | 278+308X1/2=432 | 50 | 154X1/2=76 | 0 |
D5S1/4 | 278+308X1/4=355 | 50 | 154X1/4=38 | 0 |
Recall：
一般人體一天需要：(1)Water→2000 c.c (2) Na→120 mEq (3) K→60 mEq (4) Glucose→100~150 g；而人體微血管正常可以承受的osmolality是600 mOsm。
所以可以看到D5S雖然Na夠，Glucose 也夠，但是滲透壓太大(586 mOsm)，如果像是DM或者血管較脆弱的病人長期run這種fluid，血管容易rupture。
而觀察 D5S1/2 會發現它的osmolality (432 mOsm)<600是都OK；Glucose輸D5S1/2 二升得Glucose：50 X 2=100g 對於人體需求量是OK的；而Na是76 X 2=154 對於人體需求量也是OK 的。所以經過上述評估D5S1/2是個單純用之 run 2000c.c 可以符合一般人一天的需求量的 Fluid。
而觀察我們常用的D5S1/4 會發現他的osmolality(355 mOsmo) <600也是OK的；Glucose 也是一樣輸兩升的話可得100g的葡萄糖是OK的，但是可以看到在Sodium 的部分，輸了兩升Sodium得38 X 2=76 < 120 !!! 了解了吧~~~這就是用D0.225S 其實不正確的道裡所在!!! 所以如果病人有 hyponatremia 絕對不可以 run D0.225S 因為這樣會惡化 hyponatremia!!!
如果沒有D5S1/2那我們只好用另一個代替方法，就是D5W/D5S來交替run，意思就是說一包500c.c的D5S1/2要run四包剛好2000c.c，改成run D5W然後D5S然後D5W最後再一包D5S，也是總共run四包共2000c.c。這樣算起來的話osmolality 兩者都可以接受，只是在run D5S的時候滲透壓會高點(586 mOsm)，造成血管承受壓力大會有點不舒服；在Glucose方面，D5W run兩包共一升所以得50g的葡萄糖，D5S 也是run兩包所以也是得 50g的葡萄糖，加起來剛好是100g是OK的。而Na方面呢? D5W沒有Sodium所以沒有貢獻，而D5Srun一升剛好可得154 meq/day，也是OK的；所以長庚就用這種代替方法來取代D5S1/2。但是為什麼不進D5S1/2呢? 這我就不知道了，但是這種取代的方式有個缺點就是在run D5S的時段因為處在滲透壓大的情況下，對於血管不好的病人像是DM患者會有 vessel rupture 的危險。
根據上一點，有時候小姐會要求Intern說可不可以換成1000c.c的D5W/D5S這樣run兩包就可以了? 答案是不行的，因為這樣會讓血管處在滲透壓高的情況下太久，反而加重這種代替用法的風險!!!
此外還有個重點就是N/S的0.9%是重量百分濃度，表示100g水中有0.9g的NaCl，所以一包N/S 500c.c就有0.9 X 5 = 4.5g的NaCl。而人體一天所需要的NaCl只有3~5g，所以如果補四包N/S就是 4.5 X 4 = 18g，超過太多了，正常人還OK，但是如果是CHF的病人就會因為Intra-vascular fluid overload，然後BP就會跳起來囉。
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