說在我來到林口當Intern的第一周禮拜五早上
就遇上大名鼎鼎的菜頭副教授teaching round
蔡醫師用非常好記的英文字母順序
把Care SICU病人的幾個重點連貫起來
你只要依序去check
就不會漏東漏西的~~~
介紹完以後就要我們自己在ICU找一個病人
用這個方法去看這一床病人
然後在15min內整理完成並且做口頭報告
其中只有我跟志德是慈濟去的Intern
其他學生都是長庚大六的Clerk
所以雖然都是六年級
他們還是都叫我們學長
真是怪怪的~~~
總之當學長就要有當學長的樣子,
所以後來的oral presentation就由我們兩位Intern扛下,
接受老師很smooth的小電一番啦...
這裡就把其內容精髓整理一下,
供大家參考參考
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【主題】How to approach the patients in SICU?
【口訣】A-B-C-D-E-F-G-H-I-J-K-L
A：Alert；alarm
這個病人最重要的問題，也是最需要密切保持注意的地方。就是他為何住進SICU？何時住進SICU(何時開刀)？為何需要開刀? 開什麼刀?
B：Blood pressure (BP)
n BP = Cardiac output(CO) x Resistance
BP = Stroke volume(SV) x Heart rate(HR) x Resistance(SVR)
n 其實最重要我們是要知道Cardiac output，才能評估病人的heart function好不好，於是間接經由血壓值來得知CO，因為小姐只會告訴你病人BP down or not。
n 而Stroke volume又是由preload, contractility和afterload一同決定。
【補充】
所以若病人BP down，可以先從幾個方面下手：
n ↑SVR(SBP<70mmHg時)：用Levophed，但這是犧牲peripheral去救vital organ的做法，因為血管收縮固然可以增加SVR，但是卻也增加心臟的afterload，對Cardiac output是不利的!!!
n ↑preload(回心血量)：短時間可以先掐水(用crystaloid如L/R)
n ↑contractility(SBP 70~100mmHg時)：用Dopamine或Dobutamine
C：Consciousness, Coma scale
評估病人的GCS，務必與平時或開刀前做比較，若術後才發生△MS的情形，首先要懷疑procedure-related complication
D：Drugs
病人目前在使用哪些藥物? 劑量多少? 為何使用? 效果如何? 有沒有出現Adverse drug reaction?
E：EKG
心電圖看起來是regular還是arrhythmia? 有無任何異常發現?(ST-T change, VT, VF, Af…) 是否使用pace maker? 是Normal sinus rhythm嗎? Heart rate如何? 大於100→tachycardia；小於60→bradycardia
F：Fever；fluid
n 術後最常見的fever原因：Wind(atelectasis, pneumonia；1~2天)、Water(UTI；3~4天)、Wound(7天)、Foreign body(IV catheter? CVP? Drain?)
n 要確實了解病人的I/O情形：包括所有IV fluid的量、有無額外輸血或給TPN、NG feeding的情形、urine output、stool passage、drainage amount等等。
n 也可以觀察是否有Listlessness(倦怠), Dry mucosa, Sunken eyes, Decreased skin turgor, Decreased capillary refilling time(CRT)等hypovolemia 的徵象。
G：Gas；glucose
n ICU病人一定要follow ABG的結果，尤其是on endo的病人，要知道有沒有任何代謝酸、代謝鹼、呼吸酸、呼吸鹼中毒等的問題，以及血中含氧、血氧飽合有無異常。記得當你報ABG的data時要告訴對方病人目前是否使用呼吸器? 是否在weaning的階段? 使用的FiO2是多少?
n 血糖值對於術後病人傷口癒合、併發感染及營養控制都有十分密切的關係，所以應該嚴格地監測及控制。要了解病人是否為DM患者? 用甚麼OAD或胰島素製劑在控制? 另外若病人有在使用steroids或Bosmin(會↑gluconeiogenesis)等藥物，容易有高血糖的情形。
H：History
病人的過去病史，包括是否曾住過院(Admission Hx)?開過刀(Operation Hx)? 有沒有Allergy Hx? 有哪些Systemic diseases? 平時服用甚麼藥物(Medication Hx)?
I：Instruments
病人身上全部的儀器管路都要知道，並且會檢查、判讀，包括：Endo, ventilator, NG, CVP, Swan-Ganz, Foley, BP monitor, pulse oximeter, EKG, H/D machine, drainage tubes等等。
J：Just call
當遇到自己不會處理的緊急情況時，不要再猶豫了，求救吧!
K：Kick your ass
當你上一步有所delay時，你的VS會對你做的事。
L：Lab. Data
所有相關的實驗室數據，CBC/DC, BCS(SMA-8E/12/20), U/A, culture等等。而且每一次的data請務必與病人underlying condition以及前幾次的數據做比較，才會有意義。
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