◎ Juliana說明：
台北市將在九十二年九月二十三日試辦「走路上學日」，屆時將有信義、玉成、文林、健康、大同、雙園等六所國小學童參與本項活動，參與這項活動的家長將被請求填答以下這份檢核表。
由於原始的檢核表無法以文字檔完整的張貼在本新聞台，因而這份檢核表的格式已經做了部分修改，如果您有興趣獲得原始的檢核表或轉寄給親友，請點選以下網頁即可下載這份問卷：
http://vipweb.url.com.tw/ms5/cjuliana/走路上學交通安全檢核表.doc
親愛的家長您好：
您還記得童年與同窗好友無憂無慮走路上學的情景嗎？您願意陪孩子重溫往日的歡樂時光嗎？歡迎您與孩子一起來參加九月二十三日的「走路上學日」！
台北雖是台灣的首善之區，然而車多人擠，對獨自走路上學的孩童具有不容忽視的潛在危機，因而我們研擬了一份「走路上學交通安全檢核表」，請您在陪孩子走路上學的途中，利用本表協助孩子辨識安全的上學路線。如果您發現問題，請在這份檢核表的問題欄打勾做記號，並將問題所在的街名與巷弄號碼紀錄下來；此外，您可以立刻幫孩子尋找另一條更安全的上學路線。
我們將儘速彙整各位家長寶貴的意見，並敦促政府機關逐項改善問題，請讓我們一起努力為孩子打造一個更理想的通學環境！謝謝您的支持與合作！！
〈一〉 填表人基本資料〈僅供本研究使用，靖娟基金會允諾保密處理。〉
孩子每星期走路上下學________天數/次數
填表日期：_______年_______月_______日
孩子就讀學校__________________年級_________
填表人姓名：___________ E-MAIL：_________
電話：〈O〉________〈H〉_________手機_________
〈二〉 你與孩子是否遵守下列交通安全規則？〈請圈選其中一個答案〉
〈1〉利用行人穿越道穿越馬路，或在可以看見駕駛動向，並讓駕駛能夠覺察的地方穿越道路。〈從不、很少、偶爾、時常、總是〉
〈2〉穿越道路之前先停止、注意向左看、向右看、再向左看，確定沒有車輛再通行。〈從不、很少、偶爾、時常、總是〉
〈3〉在未設置人行道的道路面向來車通行。〈從不、很少、偶爾、時常、總是〉
〈4〉遵守號誌燈指示通行。〈從不、很少、偶爾、時常、總是〉
〈三〉人行道的問題 / 問題所在地點
1. 沒有人行道。
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2. 人行道騎樓停放汽機車或腳踏車妨礙通行。
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3. 商家或攤販在人行道違規營業妨礙通行。
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4. 人行道破損或碎裂，行走不安全或困難。
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5. 人行道被電線桿、招牌、行道灌木、大型車輛等堵塞視線不良。
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6. 人行道太靠近快車道，走路不安全。
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7. 人行道過於狹窄無法讓兩個人並肩行走。
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8. 人行道沒有斜坡，不方便輪椅、嬰兒車或推車行走。
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9. 其他問題〈請詳述〉：
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● 人行道之整體評估：
○極佳 ○好 ○尚可 ○極差
〈四〉穿越道路的問題 / 問題所在地點
1. 馬路太寬穿越不安全。
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2. 行人天橋、地下道或鐵路平交道不易通行。
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3. 交通號誌設計不當，行人穿越馬路前等候過久。
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4. 行人號誌燈設定時間不足，行人沒有足夠的時間穿越抵達道路的另一邊。
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5. 需加裝行人倒數計時器。
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6. 需加裝觸控式行人號誌燈。
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7. 需設置行人斑馬線。
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8. 交岔路口十公尺內禁止停車，路邊停放的車輛、卡車妨礙交通視線。
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9. 路樹或植物茂密妨礙交通視線。
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10. 其他問題〈請詳述〉：
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● 穿越道路之整體評量：
○極佳 ○好 ○尚可 ○極差
〈五〉駕駛行為與交通安全 / 問題所在地點
1. 駕駛經過行人穿越道不減速慢行。
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2. 駕駛不遵守交通號誌。
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3. 駕駛車速太快。
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4. 駕駛不禮讓正在穿越馬路的行人。
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5. 駕駛轉彎時，衝向正在穿越道路的行人。
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6. 駕駛倒車駛出車道，不注意來往行人安危。
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7. 駕駛的開車習慣令人感覺不安全。
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7. 車流量太大，交通繁忙令人覺得不安全。
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8. 上下學路上有流浪漢或形跡可疑的不明人士。
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9. 上學路上有流浪狗遊走。
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10. 上下學路上有大興土木的建築工地，安全措施不足。〈請詳述〉
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11. 其他問題〈請詳述〉
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● 駕駛行為與交通安全之整體評量：
○極佳 ○好 ○尚可 ○極差
〈六〉訴求與建議事項 / 問題所在地點
1. 希望種植更多花草樹木美化道路。
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2. 路上有垃圾或廢棄物。
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3. 其他問題〈請詳述〉：
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● 訴求與建議事項之整體評量：
○極佳 ○好 ○尚可 ○極差
〈七〉走路上學路線之整體評估
1. 極佳：走路上學非常輕鬆、安全而且愉快。
2. 好：走路上學有幾個問題，不過孩子自己可以克服這些問題。
3. 有問題：走路上學有困難，上學路線的安全令人擔心。
4. 很差：走路上學的路線對孩子非常不安全。
〈八〉其他問題與建議事項：
煩請各校訓導處收齊本問卷再轉交：
財團法人靖娟兒童安全文教基金會
傳真：〈02〉2339-1308
E-MAIL：jing0515@ms31.hinet.net
電話：〈02〉2301-2727
走路上學專案負責人：詹于慧小姐
