彰化孫先生遇到的問題： 我太太因為肺癌，到榮總醫院開刀治療，在加護病房住了三天後才轉普通病房，目前還在接受化學治療中。太太很有保險的觀念，年輕時就買了不少保單，除了有專保癌症的保險外，還有終身醫療險、手術醫療險和住院醫療險等，光開刀與住院部分就獲得近百萬元的保險理賠。

不過，其中有一家E公司在重大手術部分卻不理賠，因為他們說依條款規定，肺切除還必須要做胸擴整型術才算是重大手術，但是我問過醫師，醫師說現在醫學進步都用胸腔鏡開刀，很少做胸擴整型術了。請問，我還有機會爭取嗎？ 中心顧問協助：

從孫太太所投保的保單來看，共有B和E兩家公司的醫療險提供「重大手術給付」，但是對於重大手術的定義，在胸腔的部分，B壽險公司的條款文字為「肺部或部份肺之切除」，E公司卻寫著「肺切除，伴胸擴整型術」。

一家有賠另一家不賠就是不合理嗎？

根據榮總的診斷證明書，孫太太接受的是胸腔鏡右上肺葉切除手術，很明顯的符合B公司「肺部或部份肺之切除」重大手術的定義，所以B公司的理賠沒有問題；但是在E公司的部分，由於條款規定肺切除必須伴隨胸擴整型術才算，因此E公司理賠人員因而拒賠。

雖然保單條款清楚寫著「肺切除，伴胸擴整型術」才算重大手術，而且不同公司的商品定價不同，無法以B公司理賠為由要求E公司比照，但如果是因為醫療科技進步，導致保單所規範的手術方式逐漸被新型態的療法取代，那麼以保戶施行的手術方式與條款規定不同而拒賠，就有討論的空間了。
醫療進步神速 保險給付項目跟不上？
近年來，手術技術不斷推陳出新，許多住院手術已轉為門診手術，以往要住院多日的侵入性手術，現在用微創手術就可以了，譬如膀胱結石，以前必須開腹取石，現在已經被體外震波碎石術取代；而摘除膽囊，現在也只要用內視鏡在腹腔上打上幾個小洞就行了；治療癌症的技術，更是一日千里，除了標靶藥物不斷問世外，各種新型療法像電腦刀、螺旋刀、氬氦刀、六D亞瑟刀等，更為癌症治療打開新頁。這些新型療法不但手術時間短、失血量少、風險低，也大大縮短了病患住院的時間。 已有公司訂定新型療法融通理賠規則

孫太太E公司的醫療險是在民國八十七年投保的「終身醫療險」，這張當時十分熱賣的保單雖然提供終身醫療保障，保戶不會發生年老時買不到醫療險的問題，但隨著醫學不斷進步，長期醫療險卻也可能出現保單理賠項目永遠追不上醫療需求的狀況，因而發生像孫太太這樣，因為接受的新型療法與保單當初所定義的治療方式不同，因而無法獲得理賠的問題。

任何險種的費率精算都需要五到十年的經驗值，也就是說，新的醫療技術至少要發展五到十年才會被納入保險給付，因此即便是給付項目多達千種以上的手術險，也無法保證日後不會出現手術類型認定的問題。其實，像孫太太這樣的理賠爭議已經被討論多時，也有一些公司針對新型療法訂定融通理賠規則，讓理賠人員有所遵循。

孫太太最後獲得八萬元重大手術保險金

針對孫太太的狀況，顧問與E公司溝通時，並非是以採行胸腔鏡而主張應該認定為重大手術，何況健保還是有「全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術」的給付點數，而是從孫太太肺切除的面積，以及主治醫師一再表示，該醫院已經不再採行切開術，大多用胸腔鏡，甚至如果病患癌細胞已擴散整個胸部時，也是先用化療處理癌細胞，再做後續的治療，不會先動刀。

基於這些理由，最後讓本來只願融通理賠五十％的E公司全額給付，也讓孫太太領到八萬元重大手術保險金。