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臺灣苗栗地方法院公示送達公告
發文日期：中華民國99年*月*日發文字號：苗院***99司票*字第*****號
主旨：公示送達本院民國99年度司票字第*號本票裁定事件，應送達與相對人***之民事裁定正本一件。
依據：民事訴訟法第149條第1項，第151條第1項。
公告事項：
一、該當事人應為送達之處所不明，應對之送達之民事裁定正本一件，經依聲請應為公示送達。
二、應送達之民事裁定正本現由本書記官保管，受送達人得隨時來院領取。
三、上開送達，自公告或通知書黏貼牌示處之日起，登載公報或新聞紙者，自最後登載之日起，經20日發生效力。書記官***

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聲請本票裁定及公示送達聲請狀範例

本票裁定聲請狀範例-民事聲請狀
聲請人即債權人：□□□
相對人即債務人：□□□

為聲請裁定本票強制執行事：
聲請事項
一、裁定相對人簽發如附表所載本票金額新台幣○○○元整，及自利息起算日(通常是到期日的翌日)起至清償日止按週年利率百分之六的利息，准予強制執行。
二、聲請程序費用由相對人負擔。

事實及理由
聲請人持有相對人簽發如附表所載的本票二張，均已屆期，經提示未獲付款。聲請人雖屢為催討，仍未蒙置理。為此依據票據法第123條、非訟事件法第194條規定，聲請裁定准予強制執行，以保權益。

本票附表：
編號 發票日期 面額(新台幣) 到期日 利息起算日 利率 本票號碼

謹 狀
台灣○○地方法院民事庭 公鑒
證物名稱：本票正本二張
中 華 民 國○○年○月○日(遞狀當天日期)
具狀人：○○○(簽名蓋章)

公示送達聲請狀範例-公示送達聲請狀
聲請人即債權人：□□□
相對人即債務人：□□□

為聲請公示送達事：
查 鈞院100年度票字第○○號聲請人與相對人間本票裁定事件，業蒙 鈞院受理在案。詎料相對人因負債累累，已潛匿無蹤，經聲請人再三查訪，其戶籍雖未遷移，惟查不出其居住所在，有戶籍謄本可稽。為此依民事訴訟法第149條第1項第1款之規定，狀請　鈞院鑒核，裁定准予將送相對人□□□之文書公示送達，俾利終結而維權益，實感德便。

謹 狀
台灣○○地方法院民事庭 公鑒
證物名稱：相對人最新戶籍謄本
中華民國100年○月○日
具狀人：□□□(簽名蓋章)

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