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死亡的定義

　　

　　死亡，按照聯合國人口統計部的定義是指：「生命的一切徵兆永久消失」。所謂「醫學死亡」，是指「持續12小時無自發性的運動，心跳、呼吸機能呈現不可逆轉的停止，及瞳孔擴張、對光無反應」（Whaley,1982）。然而，由於醫學的進步，呼吸機能的退化或停止，可使用人工呼吸器來維持換氣；心跳速率的下降或停止，可倚靠藥物、心律引發器（pacemaker）來維持跳動。究竟一個沒有意識，依賴醫療科技的藥物與儀器維持心肺功能的人，該如何判定為死亡或是存活呢？於是，又有所謂「生物性的死亡」（biological death），即除了心跳、呼吸停止外，再加上腦部的死亡。腦部的死亡即一般所謂的腦死，又稱「腦幹死」（brain stem death）。

 

腦死的判定

一、判定前之先決條件

　　1. 病人陷入深度昏迷，不能自發性呼吸而必須依賴人工呼吸器維持供氧與換氣的功能。

　　2. 導致昏迷的原因已經確定；如罹病的原因不明，應排除而不列入考慮。

　　3. 病人係遭受無法復原之腦部結構損壞。

　　4. 排除因新陳代謝障礙、藥物中毒及低體溫所導致之昏迷。

二、觀察時間

　　1. 在使用人工呼吸器的狀況下，至少觀察12小時。觀察時間，病人應呈持續的深度昏迷，無法自發性呼吸且不能自發性運動或抽搐。

　　2. 罹病原因如為明顯的原發性腦部病變與損壞，則經過12小時的觀察即可。

　　3. 罹病原因如為腦部受損，又有藥物中毒之可能性時，須等藥物經過半衰期的時間作用後，再觀察12小時。但藥物種類不明時，至少須觀察72小時。

 

三、腦幹功能測試

　　須完全符合上列條件後，才能進行下列具有「判定性」之測試。

　　1. 第一次測試：

　　（1）腦幹反射之測試（必須完全符合下列６項條件）：

　　　　a.頭─眼反射（Doll eye test；洋娃娃眼試驗）消失。

　　　　b.瞳孔對光反射消失。

　　　　c.眼角膜反射消失。

　　　　d.前庭─動眼反射（Caloric test；溫熱試驗）消失。

　　　　e.外界不能引起任何的反應。

　　　　f.以抽痰管在呼吸道抽痰時，不能引發作嘔反射與咳嗽反射。

　　（2）能否自發性呼吸之測試（必須完全符合下列４項過程）：

　　　　a.經由人工呼吸器供給 100% 氧氣10分鐘，再給予 95% 氧氣加 5% 二氧化碳５分鐘，以使病人動脈血液氣體分析值中的 PaCO2 達到 40mmHg 以上。

　　　　b.去除人工呼吸器，並由氣管內管供應 6L/min 的 100% 氧氣。

　　　　c.觀察10分鐘，檢視病人是否能夠自發性呼吸。

　　　　d.確定病人不能自發性呼吸後，再把人工呼吸器接回病人身上。

　　2. 第二次測試：應在第一次測試完畢，接回人工呼吸器至少4小時後執行，並完全依照第一次測試之規定程序進行。

 

四、判定腦死

　　完成腦幹功能第二次測試，如病人完全符合無腦幹反射與不能自行呼吸之條件，即可判定病人腦死。

 

五、腦死判定人員

　　應具神經內外科或麻醉科專科醫師資格，或曾接受行政院衛生署認可之腦死判定相關研習而持有證明文件者。

 

意識狀態

　　可分為意識清醒（clear; alert）、嗜睡（drowsiness; lethargy）、木僵（stupor）、半昏迷（semi coma）或昏迷（coma）等情況。意識狀況可用格拉斯哥氏昏迷量表（Glasgow coma scale; GCS）測量（如表），依病人臨床反應給予評分。正常的EMV分數是15分，最低是３分，得分小於7分，就可能是昏迷狀態。成人意識狀態小於８分及小孩小於６分者，均視為嚴重的頭部外傷，其預後差。 

 

格拉斯哥氏昏迷量表（Glasgow coma scale）

 

一、睜眼反應

　　靠近病人時：

　　1. 病人能自動張開眼睛，則為“spontaneous”。

　　2. 病人不能自動張開眼睛，須呼叫其姓名才能張開眼睛，則為“to speech”。

　　3. 呼叫其姓名，仍然不能自動張開眼睛，須給予痛刺激才能張開眼睛，則為“to pain”。

　　4. 給予痛刺激，仍然不能張開眼睛，則為“none”。

 

二、最佳活動反應

　　指示病人做肢體的活動，如右手抬高、左腳彎曲等。

　　1. 病人能依指示做各種肢體的活動，則為“obeys”。

　　2. 病人不能依指示做各種肢體的活動，給予痛刺激，病人知道疼痛的部位，能就疼痛刺激部位除去痛刺激，則為“localized pain”。

　　3. 給予痛刺激後，病人不能確認疼痛的部位，只能移動身體，企圖避開，則為“withdraw”。

　　4. 給予痛刺激，病人肢體呈現上肢屈曲下肢伸直之姿勢，為“abnormal flexion”。

　　5. 給予痛刺激，病人肢體呈現上肢與下肢伸直外展或僵直之姿勢，為“extension”。

　　6. 給予痛刺激，病人肢體沒有任何動度，改變，呈鬆弛狀，則為“none”。

 

三、最佳語言反應

　　1. 跟病人談話，對人、時、地、物之內容正確，則為“alert”。

　　2. 跟病人談話，對人、時、地、物之內容其中一項混淆不清時，為“confused”。

　　3. 需大聲呼叫病人，或搖晃病人，才能勉強的回答簡單的問話之後又很快睡著，則為“drowsy”。

　　4. 大聲呼叫病人，給予痛刺激，只能讓病人發出呻吟聲，則為“groans”。

　　5. 大聲呼叫病人，給予痛刺激，都沒任何反應，則為“none”。

 

　　語言能力若有以下情形應特別記錄：

　　1. 有氣管內插管（on endotracheal tube）記錄“ET”或“E”。

　　2. 行氣管造口術（tracheostomy）記錄“T”。

　　3. 若為失語症（aphasia）記錄“A”。

　　4. 若為失聰或其他語言障礙，應特別註明。

 

　　作意識評估時，宜先測量生命徵象，以免因給予痛刺激，造成自主神經反射，致血壓心跳上升，瞳孔變大之影響。活動能力應以活動度最佳之肢體作評估。

　　意識的改變是治療的重要指標。若病人受傷後有一段清醒期，以後意識才變壞，表示有血腫壓迫腦組織，需立即手術取出血腫；若受傷後立即昏迷且無法改善，常表示有嚴重腦挫傷的現象，此種情況手術預後沒有前者好。