花蓮小鎮 如何度過醫界寒冬
花蓮玉里的兩萬九千人口，
靠的是玉里榮民醫院的九十五張病床。
小鎮醫師得學會十八般武藝，
會急救也要會接生。
健保雖然讓小鎮醫院陷入困境，
但仍有醫生願意多付出一點，
為小鎮的急診室，
帶來一絲曙光……。
文／陳名君 攝影／邱劍英
沿著台九線往南走，長達三百公里的花東縱谷上，玉里鎮是縱谷中的醫療要塞。
在縱谷中段，沒有任何醫學中心。從玉里往北到花蓮慈濟，往南到台東馬偕醫院，都超過一百公里，以救護車的速度仍要一小時。
玉里鎮的兩萬九千人口，及花東縱谷的山地部落，生病時靠的是玉里榮民醫院（以下簡稱玉榮）九十五張一般科病床。
偏遠地區的醫療資源不足
五年前來了一位骨科醫師，從高雄榮總來的任振輝。這不是四十四歲的任振輝第一次來到玉榮，十四年前，他下鄉到玉榮做了一年的住院醫師。
那時內外科流動頻繁，醫師養成沒法很成熟，提供好的品質服務。
偏遠地區的醫療資源始終不足。某些專科，像是神經外科、心臟內科始終沒法建立。因為醫師的養成不易，需要的設備成本過高，太少的病例數，無法支撐醫院開設這樣的科別。
特別是腦部創傷，黃金救命時間只有半小時，很多病人在轉診的半路上去世，死亡率高達八○％。
任振輝覺得很無奈。有些case明明是神經外科最基本的刀，像是硬腦膜外出血，只要在腦殼上開一個小洞，就能救回一條人命，沒有神經外科醫師的玉榮就是沒法處理。
以前，任振輝常笑稱自己是全能科。因為當時玉榮沒有婦產科醫師，任振輝要兼做婦產科醫師。
玉榮的急診開刀房跟產房就在隔壁，中間有個窗戶。任振輝常急救到一半，護士就會敲窗戶，要他過去接生。
有次送來一個磯釣的傷患，被海浪打到全身傷痕，任振輝縫了兩百多針，還沒縫完，隔壁就送來一個已經要臨盆的產婦。
任振輝沒有任何接生的經驗。在沒有其它醫師的狀況下，任振輝只能硬著頭皮去接生。他告訴自己，如果順產就沒問題，難產接了也許還有機會。但如果不上場，小孩一定留不下來。有時候任振輝的太太會跟他抱怨，為什麼不回西部，這裡的生活機能不好，小孩要上學怎麼辦？
任振輝猶豫，再過來的人會不會這麼認真付出？幾乎二十四小時值班，半夜去開刀，接下來誰來做？
任振輝早就可以回總院，主任的缺已經空下來，等過他三次。但是他相信，上天不管把誰派在那邊，一定有回饋給你，不管是在工作的成就或人情的回饋。
有時，任振輝去吃飯或逛夜市時，常有病人跑來跟他問好。或是家裡的電鈴響了，打開門，不見人影，只有地上的一碗雞湯。
健保讓困境雪上加霜
相較於大都會的醫院，偏遠地區的醫療情形很難用健保的統一標準來看。
在玉里從山地部落往下走，到看見第一個站牌，要走一個多小時，再坐一個小時的車到醫院，加上玉里周邊地區健保的普及率只有九三％，經濟成為民眾就醫的重大考量。
去年，剛到玉榮的急診科主任黃啟光也受了同樣的震撼教育。三十六歲的黃啟光是玉榮的第一個小兒科醫師，在高雄榮總受完住院醫師訓練，到玉榮服務。
有次黃啟光在看診時，護士小姐低聲對他說，外面有個小孩已經等很久，好像很痛的樣子，你要不要先幫他看一下。
進門的是一對兄弟，十四歲的哥哥騎腳踏車載十一歲的弟弟來看病，弟弟肚子痛了二、三天，不斷地嘔吐，父親在山上工作，家裡沒人可以帶他來看病，掛號費還是鄰居伯母先借他們的。
黃啟光判斷，是很典型的盲腸炎症狀。緊急動刀開進去，腸子已經破了，開始化膿發炎。為此外科的住院天數延長，這個病例可能又要成為異常住院，要被健保局稽查的對象。
就醫狀況南轅北轍，但給付卻無法顧及個別狀況，讓醫師深感無奈。健保局經常在審查時，質疑醫院那麼小，為什麼開那麼難的刀？黃啟光百口莫辯，因為玉里欠缺某些科別，民眾拖到很嚴重才來看，不處理又不行。
特別是卓越計劃的許多限制，在玉里很難適用。卓越計劃是在總額預算之內，特別劃出一塊單獨預算，加入卓越計劃的醫院可以享有保障點值，但也必須遵守健保局提出的醫療品質規範。
像是健保規定內科門診不能開外科的藥，但是玉榮下午只剩內科門診，許多鎮民早上農收，下午才有時間看診，七十幾歲的阿公騎了一、兩個小時的摩托車載阿媽下山拿藥。醫師不忍心不給藥，但給了就是違規，要不回來的藥費。
黃啟光看診時，電腦螢幕上常跳出視窗，指出這位病人「尚有積欠款未繳清」，黃啟光點下「確定」，繼續看診開藥。
上星期，一位台北榮總來的年輕住院醫師趙子凡問他，有位患者神識不清被送來，喝醉酒倒在車子旁邊，要做電腦斷層嗎？
黃啟光很明白住院醫師的猶豫。酒醉路倒的病人，是急診室最頭痛的case。這些人身分不明，沒有健保，做的檢查費用常要不回來，或在申報時，被健保局拒絕。
但是，倒在車子旁邊，是剛好醉倒在那裡？還是被車子撞到倒在那裡？趙子凡無從判斷，學校的訓練告訴他，當百分之一的可能發生，那就是百分之百。
但現在趙子凡有多一層的憂慮，如果做出來的結果，沒有頭部外傷，檢查費用可能會變成被健保踢退的呆帳。
努力，就能多幫一些人
二十六歲的趙子凡是台北陽明大學的公費生，依規定要下鄉服務兩年。他一個月值班十五天，一次十二小時，晚上及假日照顧病房病人，偶爾還要幫主治醫師代診。
趙子凡覺得自己像小鎮醫生。西部多一個醫師，少一個醫師沒差，在這邊卻很重要。上個月，玉榮好不容易找來一個腸胃科醫師，在台北走幾步路，就能找到一個腸胃科醫師。但在玉里，如果這個腸胃科醫師走了，就少掉一半的醫師。
他覺得有成就感，也會沮喪。有時，不是能力不夠，是沒有設備。像是看到病人解血便，知道要做大腸鏡或胃鏡的檢查，但卻沒有大腸鏡的設備。腸胃科醫師需要外科做後盾，以防有腸子弄破的事發生。在玉里，卻變成要做的話，得自己承擔風險。
趙子凡深深體會到醫療分配的不公平，這是以往在西部醫學中心的他，從來沒想過的問題。
在西部醫院是一家接著一家開，在花蓮同樣一個縣內的轉診，就要花上一個多小時。對於神經外科、胸腔外科而言，這一個小時，就是一條性命的生死界線。這讓趙子凡覺得，如果自己多懂一些，就能幫助更多的人。「在西部，即使自己不懂，旁邊還是有人會做；在玉里，自己不會就無法幫助人，」趙子凡體悟到。
每次下班很累時，趙子凡還是會看書，逼自己不斷努力，至少在能力所及，可以多幫一些人。
夜間的玉里鎮很暗，但玉榮的急診室透著幾許亮光。
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