維他命D的故事 － 給讓班同學
還記得我讀醫學院一年級的時候，教授說“我們人類身體裡，只有一種化學物質是靠陽光得來的，那就是維他命D＂我當時心裡想，從陽光得來的，那不就是跟植物一樣嗎？然後教授就開始解釋，維他命D是如何從皮膚上的一個化學分子，接受陽光照射後，經過肝，再經過腎，最後變成了維他命D。真是太奇妙了。我在大學唸醫學預科時是主修化學的，所以對任何身體的化學反應都特別有興趣，就像是見到熟人一樣，總是有說不出的親切感。在繁重的課業裡，我最不喜歡背那些有關血管、神經之類的東西，可是我卻牢牢地記住了教授的話：皮膚、太陽、肝、和腎，會變成維他命D。
然後在唸臨床的時候，看到維他命D缺乏症兒童的照片，那些小孩很可憐，兩腿彎彎的就像個ｏ字。教授很得意地告訴我們說，那些照片都是在20世紀以前拍的，現在這種軟骨症已經幾乎完全絕跡了。原因是在20 世紀初期時，科學家們努力研究成功，發現了維他命D嚴重缺乏就是軟骨病的起因。其實自16 世紀以來，人們就看到很多軟骨症。後來許多憂心忡忡的父母們發現給小朋友們吃了魚肝油就不會得此症，科學家們研究出原來是魚肝油裡含有維他命A和維他命D，再經過不斷的實驗，終於證明維他命D是主因。我還記得小時候我們家規嚴格，我老媽規定所有的孩子們每天飯後一定都得要吃一顆魚肝油，我很不喜歡那種油油的味道，每次都會被媽媽連哄帶騙的說＂乖乖吞下去，將來長大，個子高高，聰明又漂亮哦！＂她講話的神情到現在都還歷歷如新。我媽可真是聰明呢！她當時怎麼就知道魚肝油裡的維他命A會讓皮膚美麗？我這個皮膚科醫生可以馬上告訴妳們，她說得一點都沒錯。只不過我長大以後，並沒有個子高高，原因是魚肝油裡的維他命D的份量並不多，它雖然可以讓孩子們不得軟骨病，但卻沒有足夠份量幫助骨骼發育長高，也或許是我名字裡有個＂小＂字，所以天生註定要矮矮的吧。
維他命D是第4 個被發現的維他命，所以被叫做D。它像個鑰匙，有了它才可以開門，把鈣從大腸中吸收入血液，再運送給骨頭造骨。換句話說，沒有維他命D，即使吃了再多的鈣也沒有用。下面我還會告訴妳們最新的學說是什麼，因為維他命D已經被公認不只是健骨的，它還有許許多多數不盡的其他功能。
我唸完醫學院之後，做了一年的內科實習醫生，發現對皮膚科最有興趣，很幸運的考進加州大學舊金山分校(UCSF)的皮膚科，唸了三年，又教了一年書，然後開始自己的診所。我沒有在舊金山開業，跑到這個中谷的小鎮來，是因為我喜歡替農人服務，他們純樸可愛，卻常缺乏皮膚科醫生替他們診斷及治療皮膚癌。我在這裡行醫覺得很愉快，扳手一算，也已經有二十多年了。每天我都會跟病人提醒：儘量不要曬太陽，一定要擦防曬油哦！病人都乖乖地照著做，沒有人喜歡得皮膚癌。得了嚴重的那種黑色素的皮膚癌是會早過逝的。
在2004年代，有位醫生，名字叫做Michael Holick,是當時波士頓大學的教授。他開始對全國的皮膚科醫生們說：我們這樣叫病人不曬太陽是不對的，因為病人需要太陽去製造維他命D。我記得當時幾乎所有的皮膚科醫生，包括我在內，都很不贊成他的這種說法，甚至有人開始批評他，說他這種說法會造成更多的皮膚癌病例。
日子就這麼過去了。大約是在2006年的有一天，我看到了一篇不起眼的小文章，提到最新的科學研究報導，在很多器官的細胞裡都有發現維他命D的收接器。我心想，明明記得很清楚當年在醫學院時，老教授曾說維他命D的收接器只有在身體裡的3 種器官：皮膚、肝、和腎。甚至在後來做皮膚科訓練時，年長的醫生們也是這麼教我們。我也記得在準備皮膚科專業檢定考時也是這麼背的。於是我開始去追究，這到底是怎麼一回事？我在想，如果這種說法是真的，那麼關係可重大了。因為老天不會無緣無故的讓器官有維他命D的收接器而不讓他產生作用。而且我還記得自己當時在做學生時的第一個反應就是：如果植物沒有太陽不能活，那麼我們人類唯一靠太陽得來的化學物質一定也有很重要的功能。以進化論來說，維他命D必然有它獨特的功能。
當我看了很多報告之後，雖然還是半信半疑，但也開始懷疑自己是否在給病人不正確的信息。我感到緊張起來，可是看看所有的皮膚科同行們，並沒有叫病人曬太陽或補充維他命D。從此，每當看到有關維他命D的新的醫學報導，我都會加倍注意。到了2007 年初，我決定開始告訴我的病人們有關維他命D的重要性。同時我也買了一大堆維他命D 的瓶瓶罐罐，碰到親朋好友就送每人一罐。絕大部分的人都帶著好奇的眼光，很禮貌地收下。然而不管我怎麼解釋，絕大多數人都會說：OK，那我就一定會每天吃400單位。我就會說，那是絕對不夠的，妳一定得吃至少1000 單位。然後大部分人就會說：那我一定會去買鈣片裡加維他命D的；或者說：那我會多喝牛奶，多曬太陽；或者乾脆說：那我一定每天吃一顆多種維他命。連我老爸、老媽都不太敢吃我帶給他們的1000單位的維他命D。我一急之下，告訴我老爸：“你知道嗎？這是我所知道最好的長生不老的仙丹，你一定要記得每天都要吃一顆，也要記得每天給媽媽吃一顆＂我老爸當時也已經快九十歲了，聽我這麼一說，就趕緊把瓶子放在飯桌上。然後我告訴老爸，他每天一定要跟老媽在庭院裡曬半個小時的太陽，而且是不能隔著窗子。老爸不知道原因，其實我很想告訴他，那是因為皮膚需要UVB來製造維他命D，如果隔著窗，UVB就被擋住了。很多朋友會跟我說他們每天都有曬太陽，是在開車去上班的時候，30分鐘或一個小時，聽起來很不錯，但是這些朋友們都沒有製造出一個單位的維他命D。他們可能覺得身體熱熱的，可是沒有UVB就是一點用都沒有。
看了不少書之後，我決定要接受曬太陽是很重要的這個事實。這對一個皮膚科醫生來說，是很反傳統的。我很謹慎地開始教人怎麼樣安全地曬太陽。曬的原則是定期性的，規律性的，很短時間的曬太陽。基本上來說，根據個人的膚色、居住的地點、和年齡，我當時覺得我大約可以計算出來一個人需要曬多少時間、曬多少身體部位，就可得到多少維他命D。這是2008年的事，記得當時我為此還有點洋洋得意，後來才發現很多農人天天曬太陽的時間遠遠超過我的計算，而他們維他命D的血液濃度不見得正常。我下面會再告訴妳們為什麼會這樣。
過了一年，200年的春天，我們的皮膚科年會是在舊金山。開會時我遇到了Dr.MichaelHolick。開會的時候，不少同行的醫生們又開始數說Dr.Holick 的不是，也對他辛辛苦苦研究出來的學說批評個不停。看他臉色很難看，我實在很替他打抱不平。散會後我跟他說：我們皮膚科醫生們真是應該跟他道歉，我覺得他的見解很正確。他的眼睛一亮，嚴肅的臉露出很可愛的笑容。然後他跟我說了些治療的原則，解除了我心中的很多疑慮。這個謙虛的學者，真是標準的“竹子長得愈高，彎得愈低＂。我覺得他的研究成果甚至可以獲得諾貝爾獎，只是他實在是太謙虛了。這個世界有時就是這樣，好人難做。幸好在過去的幾年內由于很多他的說法都被證實是對的，他現在也被公認是現代維他命D的始祖。
開會回來之後，我開始打電話給我的其他醫生朋友們，我很想知道大家的看法是什麼。大部分的醫生們都不知道我在說些什麼，可是有兩位朋友知道得非常清楚。一個是好友蘿瑞，她是關節炎醫生。我問她“妳每天吃不吃維他命D？妳吃多少？＂她說“我每天吃5000單位＂我嚇了一大跳，我說“妳怎麼吃這麼多？＂她說“我深信維他命D的重要性，因為我的病人裏，維他命D 的血液濃度低的病患，他們的關節炎都特別嚴重。所以我最近檢查了我自己，發現我的濃度過低，因此我要補回來。＂我說“妳要補到多少？＂她說＂我要補到濃度指標至少三十左右。＂我說“妳不怕吃過多嗎？＂她說“我不怕，因為我覺得好處太多，過兩天我再去測量看看濃度有沒有提升過來。＂我認識蘿瑞有二十多年，她是我最信任的朋友之一。我有點後悔沒有早些告訴她，這是我的疏忽。可能是我怕她笑我說的不正確。還好我給自己的老爸、老媽已經從2007年就開始每天吃超過一千個單位的維他命D 了。第二個好友是喬治，他是內分泌科醫生，正巧也是波士頓來的。所以他對Dr.Holick知道得很清楚，也很佩服他。喬治說他和他的家人每天都在補維他命D，每天吃至少一、兩千單位。喬治也是非常聰明又優秀的醫生，維他命D是內分泌科的大本行。我告訴他Dr.Holick 跟我說的治療原則，他說那准沒錯。我覺得好像吃了定心丸，也放下了一個大擔子。我告訴他我跟我老爸說維他命D是仙丹，喬治是中國人，他笑得人都歪了。
接著我打電話給好友明麗，我說“喂，妳有沒有在吃我曾經告訴過妳的維他命D?”她說“有啊”，我一聽那個口氣，就知道有點勉強，我說“妳一天吃多少？” 她說“就是跟鈣片一起的，百分之一百的量數。” “那有多少？妳可不可以去看看？”我心裡想，又是一個只吃400單位的人。她去拿了鈣片的罐子，然後說“是400 單位”。我說“喂，這位同學，妳奈阿捏，我不是說過400不夠嗎？”她忙接著說“喔，我還有吃多種維他命丸，我來看看那裡面有多少維他命D的成分，啊，是500。”我說“那加起來也只有900單位哩，妳沒有再吃個別的維他命D嗎？我記得有叫妳檢查過，妳的血液濃度是多少？她說“對啊，我記得是偏低的啊”。“哇塞，那低到多少，妳記得嗎？”她說“我不記得有多低了，我可以去查查看，明天打電話告訴妳。不過我記得有作血液測驗，因為它花了我幾百美金”。“妳有沒有搞錯？”，我接著跟她說“我知道這個測驗很貴，我的病人如果是自費的，都會告訴我很貴，但也沒有要這麼離譜，我診所樓下的化驗室，一個要153元，另一個只要96元。”我繼續說，“檢驗雖然是貴，可是我們想想，健康無價，不要存了錢，將來用在看病上面，既痛苦又無助。趁現在早早預防，不是很好的事嗎？”第二天她email給我，說她找不到留下的檢驗報告，不過可以email 去問她的醫生。我說“好，那妳就去問妳的醫生，妳的25HyDroxy Vitamin D 的血液濃度是多少，記得這個術語喔，這就是我們平常測驗維他命D的項目。”她說“好的，那妳覺得我現在應該吃多少單位？”我說“妳別急啊。妳要吃多少就要看妳檢查出來的結果是多少，這樣才知道妳需要補多少，對不對？”我看她一付半信半疑的樣子，我也習慣了病人這樣的反應。
我就說“讓我仔細告訴妳為什麼維他命D這樣的重要，我們一向知道鈣要靠維他命D 才能被大腸吸收，才能被骨骼用來建造骨質，對不對？”她說“這個我好像知道。”我說“好，那我現在跟妳說，這只是維他命D的一個部分功能。醫學界現在一致公認，維他命D 對免疫系統有很大的平衡作用，對基因有影響，還有它能減低三種癌症的機率。
那三種癌症呢？到目前為止公認的是大腸，乳房和前列腺癌。不止這些，它對糖尿病和最新報告出的黃斑性老人眼睛退化症也有減低患病的機率。其他很有可能，可是還未完全明白的是高血壓和心臟病，甚至不少神經系統上的疾病，足夠的維他命D可以對他們也有正面的影響。”她說“這太神奇了”。我說“這說的也是，所以我會這麼擔心病人如果為了怕曬太陽，而變成維他命D缺乏，那豈不是罪過了嗎？”她又問“那我現在該吃多少維他命D 呢？”我說“妳的報告，我還沒有看到，但是我可以猜測妳的濃度一定偏低。理由很簡單，妳是東方人，又不曬太陽，又不吃魚，又不吃維他命D丸。”她說“這跟東方人有什麼關系？是遺傳嗎？”我說“才不是呢，這跟皮膚色素有關系，我們亞洲人和黑人由于皮膚黑色素比較多，把太陽都擋掉了，不容易製造維他命D。”她問“那麼多少是偏低呢？”我說“目前我們覺得濃度低于20是缺乏症（Vitamin D Deficient），在20-30之間是不夠症（Vitamin D insufficient），在30-40之間是正常，在40-60 之間是最佳。”她說“我好像是低于20。那我該怎麼辦？多吃魚？多曬太陽？”
我說“其實光是靠食物和陽光是絕對不夠的。妳需要吃維他命D丸補充，也同時做食物和陽光的補充，沒有衝突的。”她說“那我實在不了解，為什麼我的醫生以前沒有叫我去檢查我的血液濃度的維他命D是多少。”我對她笑笑，我說“這也是我最感覺奇怪的地方，我想或許是費用較昂貴，而妳又沒有什麼症狀吧。大家不是說西醫是頭痛治頭，腳痛醫腳嗎？還有也可能是有些醫生也不太明白該怎麼補，用多少量，補到什麼程度，能少一事，就少一事吧。”她又問“那既然維他命D有那麼多作用，我明天就去買來補。”我說“那當然是件好事，記得妳買的維他命D是僅含維他命D 而沒有跟鈣參在一起的。這個很重要哦!因為維他命D過量時，最常見的症狀就是跟鈣過量有關。”
明麗打電話回來，她說她的醫生email回來了。她的血液濃度是17。那麼妳們如果還記得，就是指她有維他命D缺乏症。她問“那要吃多少維他命D 丸去把它補高？”這個問題不容易回答，有不少醫生在開5萬單位的維他命D 丸的處方，一星期吃一顆5萬單位。但是我在開這個處方的時候，我的劍膽琴心，就變成琴心劍膽，除非病人的維他命D血液濃度是低於10，如果要我開5萬單位的葯方我看是難上加難。那麼我會建議吃多少呢？一般來說，我會建議每天3000或4000 單位，吃了兩三個月再複查血液濃度。三乘七，或四乘七，那就是二萬一，或二萬八單位一個星期，那也差不多了。如果不夠，兩三個月後再繼續吃。如果夠了，就可以降到每天一兩千單位。我問明麗“妳的測驗是什麼時候做的？”她說“是今年二月份，為什麼妳問這個？”我說“因為測驗是哪一個月份做的會有很大差別。最好不是在夏天底做，濃度會偏高，因陽光的作用。最適當的時候是在冬天，這樣妳們才知道真正要補多少。不過春秋天也可以。”
好，既然陽光這麼重要，現在我來教妳們怎樣曬太陽。我們剛才在那裡琢磨半天，該補吃多少維他命D？害怕吃的太多。好，那我現在告訴妳們，從陽光經過皮膚得來的維他命D是最安全的。因為我們的皮膚本身會自動調整陽光得來的過剩的維他命D。還有更重要的一點是如果在理想的情況下，只需要10分鐘到半小時就可以很輕鬆的製造一萬個單位的維他命D。請記得，我說10分鐘到半小時是以中國人的皮膚來計算。白人皮膚可就曬傷了，黑人皮膚會還嫌不夠。為什麼會這樣呢？因為不同的膚色上黑色素（melanin）量數不同。黑色素其實是最有效的防曬劑，它會把太陽的UVB過濾掉。
怎麼個曬法呢？其實妳們不需要穿比基尼做太陽浴，只需要身體的百分之20曝光就可以了。例如可以臉上擦了防曬劑，只要把雙臂雙腿露出即可。但是不能永遠只跟牢一個部位曬，例如最好在周末時到家中的庭院或公園去曬妳們的大腿，背部，腹部，或其他平常沒有曬到的地方。為什麼要這麼做？因為有幾篇令人側目的報告指出：夏威夷的衝浪者，有百分之51的人有維他命D 不夠症。另外，我病人裡，有不少農夫，高爾夫球能手的維他命D都不夠。妳們說奇怪不奇怪？我一直覺得這是個謎。直到最近我才想通了。我在猜，如果要我們的皮膚不斷的製造維他命D，那麼我們一定要定期的給皮膚假期（vacation），也就是說我們不能讓固定的部位猛曬猛曬的，曬到皮膚太疲倦了，它就停工了。我不知道我的想法對不對，我覺得最好是輪流式的曬，這星期曬這裡，下星期曬那裡。再繼續說曬太陽，什麼時辰曬最好？好，我告訴妳們，如果我說在大太陽下，大約早上9點到下午3 點，妳們會不會覺得很驚訝？為什麼我要這麼說，因為我們需要適當的UVB，太早太晚的太陽照射力不夠。
拜託計算出妳們每個人所需要曬的時間，怎麼計算法？當妳們第一次曬太陽時，請注意很仔細的看自己的皮膚，曬到皮膚微微開始有粉紅色的時候，就是妳的最佳曬時。若室外看不清楚就得進室內看。要用看的，不要靠感覺，覺得有點癢癢痛痛的時候就嫌已晚。我猜在台北大約是5到30 分鐘。請妳們一定要在臉上擦好防曬劑，等20分鐘後才可以開始曬太陽，不然會有黑斑和皺紋。還有務必要戴太陽眼鏡，也不要對著太陽曬，以防止眼疾像白內障。這樣雖然聽起來很麻煩，不過一星期曬兩次就夠，既安全又可以和大自然接觸。如果兩次做不到，一星期曬一次也好。如果對陽光有過敏的同學請不要勉強。
有時還會碰到一些很愛思考的病人，他們會問“范醫生，妳覺得維他命D是維他命，還是荷爾蒙？”我的答案是：“我希望妳把維他命D 想成維他命一樣的需要定期補充，也希望妳把維他命D想成荷爾蒙一樣的需要定期測驗。”這話怎麼說呢？有人說維他命D 不是維他命，因為照常理，維他命的定義是一個我們身體不會製造的化學物質。可是維他命D是身體可以製造出來的呀。而且隨著醫學的進步，我們開始知道什麼叫做細胞收接器，什麼叫做基因，我們才明白原來維他命D還有這麼多方功能。所以維他命D 像荷爾蒙一樣的重要。但是荷爾蒙不是每一個人都得每天吃的呀，在這方面它像是維他命。那麼這個比荷爾蒙還重要的化學物質，我們卻必須每天來補充，為什麼？我想或許是與目前的人類在進化論上所扮演的角色有關。我們的陽光和四季，我們的皮膚和膚色還在繼續地演變，不像甲狀腺和生長腺那麼已經有規則的作業著。所以在這個時刻，我們還是乖乖地每人每天必須吃維他命D，而且必須定期檢查。
希望這個維他命D的故事能解答一些妳們心中的疑問。我想與其片斷的回答，弄的大家越解釋越糊塗，還不如全盤說到底。這個題目很令人難懂，醫學界也遲遲還沒有一致的答案，所以我也不能怪大家“不聽話”。好吧，妳們現在可以放心的吃上千單位的維他命D丸了。有空也要抽空曬曬太陽，多吃一些深海魚類食物。
最後，我想說我覺得高中的老同學就好像優勝美地的小溪流。有時多年乾旱無水流，可是每逢到多雨多雪的年頭，溪水又會愉快的流著，陽光閃閃，水聲潺潺。那是因為它的溪座，和它的水源，永遠是在那兒。這次回台北，跟有些同學已經有三十多年沒見面，見了面卻仍然對彼此是如此的熟悉，我真有說不出的感動。我希望在這裡也祝福大家身心健康，快樂如昔。妳們去曬曬太陽，我也去泡泡妳們送我的茶吧。
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