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解決問題諮商輔導架構-撰寫個案紀錄的基本規則與分析架構-詹翔霖

撰寫個案紀錄的基本規則與分析架構

 

內容：

1.紀錄之文字內容需簡明易懂、具體，使用主動積極之語句，以及確定之陳述性名稱，並避免抽象之形容詞。

2.內容前後需有邏輯與連貫性，避免專業術語，以中文撰寫（勿在文中穿插英文或特別的原文名詞），並正確使用標點符號。

3.資料來源須交代清楚，盡量引用案主所自述的內容及真實狀況，盡量勿作推論（若要作推論，則需植基於可靠的資料來源）。

4.紀錄中應形成對案主及其問題的概念化。

 

 

撰寫個案紀錄的格式

SOAP格式（S：主述、O：觀察、A：評估、P：計畫）或SAP格式

 

S（subjective）主述：案主對自己問題的主觀看法，如問題為何、哪些因素造成此問題、案主對問題的主觀界定、對問題的目標與想法、問題對生活中之影

響、自認為迫切的問題等。

 

O（objective）觀察：專輔人員對案主觀察到的客觀事實資料，包括外觀觀察（外表、非語言）、情感表達、生心理狀態、人際問題等，以及生理測驗結果、

醫療紀錄等。

 

A（assessment）評估：專輔人員對案主問題本質的探討並分析其行為原因與真正問題所在。最好能以理論為基礎進行對案主問題的分析。

 

P（plan）處遇計畫：根據評估來擬定解決案主問題的方法與步驟。

 

 

 

個案之問題需求及內容：

紀錄案主之主要問題、問題史、個人史、家庭背景及對問題之看法等初級資料。

（一）家庭狀況與環境因素

1.家庭成員（含成員基本資料、特質）

2.家庭關係

3.家庭社經狀況（家庭收入、經濟狀況）

4.重大家庭事件

5.案主在家庭中的資源－對案主的期望

6.家庭以外的重要關係，及其給案主的資源及對案主的期待。

7.重要的鄰里或社區因素，及其給案主的資源及對案主的期待。

（二）案主需求與問題

1.案主需求（一般性）

（1）人類發展上的基本需求：

①生理、認知及社會心理發展階段。

②在先前發展階段中基本需求的滿足情形。

③現階段的需求（從目前生心理發展階段需求及先前發展階段的不足中評估）

（2）源自於多元差異文化所產生的需求：

何種主要的社會因素、態度、文化團體……，如何影響個體多元差異族群的發展階段？而在這樣的多元因素環境影響下，案主的特殊需求為何？

（3）源自環境期待下所產生的需求：

①案主對家庭、同儕團體、工作、組織及社區的責任。

②其他環境對案主的期待，及案主面對這些期待的態度。

③案主的期待及責任是具有現實感的嗎？

④案主源自於這些期待及責任而產生的需求。

（4）案主需求與其請求協助間的關係：

①案主在請求協助前已經承擔哪些的責任？

②案主對於協助的特殊需求為何？

③哪些因素是案主滿足這些需求的障礙？

2.案主之問題及其對問題之看法：

以記錄案主對問題之陳述，包括案主對問題本身的描述、對形成原因之解釋、對主、次要問題之排列及對問題解決方法之期待等詳細資料。

 

 

評估

（一）處遇前的評估：

記載輔導人員對案主問題之所在及成因之分析，解決問題之阻力、助力之描述，案主家庭之環境生態之建構等。

 

1.      系統整合取向

 

◎ 評估指標　

項目	個人系統	家庭系統	學校系統	同儕團體
評估焦點	Ø 個人資源(優勢、阻助 力) Ø 生理、認知及行為及情 緒的評估 Ø 與外在之關係 Ø 生命藍圖/未來視野 Ø 校內外對同儕的觀感 (詮釋) Ø 成長史(有影響力的事 件) Ø 現況滿意度 Ø 問題解決能力及發展 適應 Ø 需求的界定(表面與內 在) Ø 連結同儕的原因與同 儕樣貌 Ø 溝通方式(人際、家庭 關係)	Ø 家庭動力(規則、氣 氛、溝通、環境、 結盟) Ø 如何界定問題、期 待及對外界介入之 期待為何? Ø 家庭史(重大事件) Ø 資源運用狀況 Ø 家庭功能（管教方 式） Ø 界定個案 Ø 手足關係(對彼此的 看法) Ø 權力結構(有power 的人是誰?) Ø 經濟狀況 Ø 文化傳承的影響	Ø 輔導概念、定位、角 色功能 Ø 次系統與案主的關係 、彈性與接納 Ø 子系統(各處室)之間 的關係 Ø 學校的界限(規則、體 制)—層級權威 Ø 評價及期待的壓力 Ø 協助規範上轉換的適 應 Ø 各處室功能及發揮程 度 Ø 做為孩子需求的對應 與影響 Ø 學校的穩定狀態（策 略是否一致） Ø 學校如何因應孩子的 問題（系統如何動?）	Ø 人際內容/營養性 /頻率/喜好程度/ 影響/拉力/助力/ 阻力/互動 Ø 連結人際的方式 Ø 與同儕分化的程 度 Ø 親密關係
項目	社區資源	學校社工角色	政策法規	文化
評估焦點	Ø 正式資源（生活的原 型） 1.正式機構 2.發展人文觀點看待個 案 3.界定服務 4.資源的運作方式 5.資源整合狀態 Ø 非正式資源（以WR 為主的系統） 1.所接觸的人(場所)及影 響力 2.給社區的觀點 3.生活狀態(好或不好的 環境資源) 4.阻力或助力	Ø 串聯 Ø 社工的狀態 Ø 上級賦予(與社工的 一致性) Ø 自己的制度設定 Ø 定位(是否出現在輔導室通訊錄上) Ø 學校期待 Ø 被需要性	Ø 助力與阻力 Ø 影響次系統互動原 則 Ø 法規強度 Ø 執行者態度	Ø 反思~透過文化 去定義問題 Ø 提醒我們要常去 反思文化及社會 價值對個案的影 響，以及個案的 問題是真為問題 ？亦或文化影響 下產生的問題？

 

 

2.社會心理取向（role、relationship、reaction、resource）

①角色（role）：個案在家庭、學校的角色

②關係（relationship）：個案與家人、同儕的關係

③反應（reaction）：個案對問題的反應、親友對個案問題的反應

④資源（resource）：個案可用資源

 

 

3.其他取向

（二）處遇後的評估：

用以檢討實施過程之進行、得失、運用技巧等事項及對個案工作成敗之判斷和其判斷之依據。