幸福創業計畫暨貸款申請書-創業學堂-詹翔霖教授＠心靈整形師詹翔霖副教授

2015-05-10 10:42:54| 人氣316| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

幸福創業計畫暨貸款申請書-創業學堂-詹翔霖教授

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幸福創業計畫暨貸款申請書-創業學堂-詹翔霖教授

新北市政府幸福創業微利貸款受理申請文件檢查表

壹、收件

項目	時間	單位	經辦人簽名
收件	民國年月日	中華民國全國中小企業總會

貳、申請人基本資料

申請人姓名		出生日期	民國年月日/年齡：
身分證號碼			手機
聯絡電話	(住家)： (公司)：		傳真
E-mail

參、文件審查

審查序號	審查項目	審　查　文　件	審　查　內　容	審查結果
1	創業計畫書正本	本貸款創業計畫暨貸款申請書正本1份	創業計畫書，含顧問簽名推薦。	□符合	□不符合顧問未簽名 □不符合原因：
2	創業研習證明文件影本	最近一年內本市或政府相關單位辦理之創業研習課程結業證明文件影本1份	1.本市創業入門及進階課程 2.勞委會、青輔會等單位創業課程有結業證明文件影本	□符合	□不符合
3	稅登或營登或主管機關核准設立登記文件影本	申貸者符合要點第3條第3項之資格【稅籍登記證明或營利事業登記或主管機關核准設立登記文件影本1份】	1.稅籍登記未超過3年者。 2.設立登記證核發日未超過3年者。	□符合 □符合需補件	□不符合
4	國民身分證正反面影本	申貸者資格【國民身分證正反面影本1份】	設籍本市4個月(以上)，年滿20歲以上，65歲以下	□符合	□不符合
5	中低收入戶資格證明	中低收入戶資格證明正本乙份	符合中低收入戶資格	□符合	□不符合
6	切結書正本	切結書正本1份	切結書正本有無簽名	□符合	□不符合
7	聯合徵信	聯合徵信影本1份	確認信用狀況有無良好	□符合	□不符合
8	照片	拍攝營運情形照片及店面	有無實際營運之情形	□符合	□不符合
9	初審報告	提供計畫書之重點要項	內容有無完整	□符合	□不符合

肆、檢查結果

項目	時間	檢查人員簽名
□ 送顧問	送去：民國年月日送回：民國年月日
□ 送審查會	民國年月日

執行單位聯繫記錄 :

伍、其他備註

編號：

新北市政府幸福創業微利貸款創業計畫暨貸款申請書

壹、申請人基本資料 申請日期:民國年月日

申請人姓名

（負責人）

出生年月日

年月日

國民身分證統一編號

聯絡電話

(住家)：

(公司)：

手機

E-mail

傳真

婚姻狀況

1□未婚 2□同居 3□離婚 4□分居 5□喪偶

6□有配偶（姓名：國民身分證統一編號：）

（職業：聯絡電話：手機：）

戶籍地址

□□□

通訊地址

□□□

教育程度

1□國小 2□國中 3□高中職 4□專科 5□大學 6□碩士及以上

最近一次失業週期

1□一個月以下 2□一個月至六個月以下 3□六個月至一年以下

4□一年至三年以下 5□三年以上 6□無失業

身分別

1□失業者 2□身心障礙者 3□原住民 4□中高齡(45-65歲) 5□生活扶助戶

6□職災勞工 7□更生人 8□單親家庭 9□弱勢兒童少年家庭10□一般

聯絡人

姓名

關係

住家電話

行動電話

目前狀況

1□創業者 2□在職者

經歷

服務處所名稱

職稱

到職日期

離職日期

年月

職業訓練

訓練機構名稱

職類

開訓日期

結訓日期

證明文件

年月

創業研習

創業研習班別名稱

辦理單位

時數(小時)

起迄時間

證明文件

創業諮詢/

企業見習

類別

諮詢單位或顧問姓名或企業名稱

時　數 (小時)

備註

□創業顧問諮詢

□電話諮詢

□企業見習

貳、創辦事業資料

一、創辦事業名稱

(全銜)

公司名稱：

1 □籌設中

2 □已設立：年月日

A□營利事業登記證或核准設立登記，統一編號：

及核准設立文號______________________________________

B□免營利事業登記辦有稅籍者，統一編號：________________

二、經營型態

1□自營作業 2□加盟 3□公司 4□行號 5□其他_________

三、事業地址

(若為承租者，請附註坪數及月租金)

公司

（行號或工作室等）

□□□

電話

（）

工廠

□□□

（）

其他

（請說明）

□□□

（）

四、主要產品

(或業務)

五、員工人數

（不包括本人）

人

六、營業項目

（營業項目請依據主計處行業分類標準代碼表填寫)

七、創業經營計畫

(一)服務或產品名稱：

(二)主要用途、功能及特點：

(三)銷售方式：

(四)現有(或潛在)客源：

(五)如何擴大客源：

(六)未來展望：

八、自評部分：

（本表格如不敷使用，請自行增頁附上）

(一)簡要自傳:（成長、求學、家庭及工作情況）

(二)為什麼想創業？

(三)如何經營所創事業？

九、現有資產盤點

項目		品項	金額 (元)	應附文件
固定資產	裝潢
	機器設備
	運輸設備			行照影本
	土地/建築物			土地證明或房屋證明
保證金	房屋押金			契(合)約書
	加盟保證金			合約書
現有存貨
流動資產	銀行存款			附存簿影本
	現金
其　　他
合計			(元)

備註：(需詳列現有資產之品項明細、數量及金額，若不敷使用可自行表列清冊)

十、財務分析

(一)財務依據

勾選	創業狀態	標準取決	營業額(年/元)	應附文件
	籌設中/剛創業	創業到目前的營業額/ 預估營業額		近3個月內帳
	創業一年內	以401報表為主/ 如無401報表則以內帳為主		401報表近3個月內帳
	創業一年以上	以營所稅及401報表為準		營所申報書及401報表

(二) 預估第一年營業收入：______________元

(三) 預估第一年損益(算法如下)

1.營業收入________________元－營業成本______________元

＝營業毛利______________元

2.營業毛利________________元－管銷費用______________元

＝營業淨利______________元

3.營業淨利________________元＋營業外收入______________元

－營業外支出______________元＝本期損益 ______________元

十一、創業資金情況：

(一)創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣________________元。

1.□自備金額元　　　　　　2.□標會金額　元

3.□親友借款金額　　元　　　　4.□銀行貸款金額元

5.□其他，金額　　元

6.□尚需貸款資金總額元

(二)貸款主要具體用途

生財器具或設備名稱	數量	單價	總價





小計	元
週轉金	元
備註：請詳列週轉金項目及金額
合計	元

(三)個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）

1.□無貸款

2.□有貸款

□不動產(房屋)貸款，金額_____________元

□動產(汽機車)貸款，金額_____________元

□現金卡貸款，金額___________________元，用途________________

□一般信用貸款，金額_________________元，用途________________

□勞工紓困貸款，金額_________________元，用途________________

□信用卡，金額___________________元，用途________________

□其他，_________________元，用途_______________

十二、申請貸款金額：新台幣元整貸款期限：年 □寬限期1年

本計畫資金總額

元

申請貸款總額

元

本人（機構、行號、公司）同意新北市政府勞工局、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理委員會指定或與貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予貴行，特此聲明。

審查會核定貸款金額

元

所營事業蓋章：

申請人（負責人）簽章：