創業學堂-創業鳳凰計畫書-詹翔霖教授
微 型 創 業 鳳 凰 貸款
就業保險失業者創業貸款
壹、收件
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項
目
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時
間
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單
位
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經辦人簽名
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收件
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民國 年 月 日
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貳、申請人基本資料
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申請人姓名
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出生日期
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____年____月___日/年齡：____
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身分證號碼
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手機
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聯絡電話
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傳真
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e-mail
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參、文件審查
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序號
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審查項目
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審 查 文 件
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審 查 內 容
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審查結果
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1
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創業計畫書正本
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本貸款創業計畫暨貸款申請書正本1份
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創業計畫書，含顧問簽名。
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□符合
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□不符合
□需補件
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2
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創業研習證明文件影本
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本會或政府相關單位辦理之創業研習課程結業證明文件影本1份
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1.本會創業入門及進階課程
2.其他政府單位創業課程結業證明文件影本
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□符合
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□不符合
□需補件
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3
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稅登及商登或主管機關核准設立登記文件影本
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稅籍登記證明及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本1份
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1.稅籍登記未超過2年者。
2.商業證記或設立登記證核發日未超過2年者。
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□符合
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□不符合
□需補件
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4
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國民身分證正反面影本
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國民身分證正反面影本1份
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1.
20歲以上，65歲以下婦女
2.
45歲以上，65歲以下國民
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□符合
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□不符合
□需補件
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5
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切結書正本
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切結書正本1份
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切結書正本有無簽名
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□符合
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□不符合
□需補件
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6
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聯合徵信
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聯合徵信影本1份(可向聯徵中心申請開立)
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確認信用狀況有無良好
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□符合
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□不符合
□需補件
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7
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營業場所房租契約影本
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房租契約影本1份(非租賃者請提供自有證明文件)
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1.負責人與租約人是否相同
2.租約是否過期
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□符合
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□不符合
□需補件
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8
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財務報表
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401或405報表1份
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無401或405報表者請檢附其他財務說明資料
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□符合
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□不符合
□需補件
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9
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估價單
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估價單影本1份
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用途點是否符合
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□符合
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□不符合
□需補件
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10
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加盟契約
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如為加盟體系請檢附影本
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負責人與簽約人是否相同
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□符合
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□不符合
□需補件
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11
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貸款紀錄
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上微型創業鳳凰貸款補貼息系統查詢個案貸款紀錄
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1.申請人未獲貸本貸款、微創貸款或鳳凰貸款。
2.如曾獲貸前開貸款者，應檢附清償證明。
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□符合
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□不符合
□需補件
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肆、檢查結果
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項 目
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時 間
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檢查人員簽名
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□ 送顧問
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送去：民國 年 月 日 送回：民國 年 月 日
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□ 送審查會
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民國 年 月 日
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承辦單位(02)聯繫記錄
銀行別：
月營收：
其他事項：
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伍、其他備註
微 型 創 業 鳳 凰 貸款
就業保險失業者創業貸款
申請日期:民國 年
月 日
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申請人姓名
（負責人）
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出生年月日
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年 月 日
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國民身分證統一編號
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聯絡電話
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手機
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e-mail
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傳真
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婚姻狀況
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1□未婚 2□同居 3□離婚 4□分居 5□喪偶
6□有配偶（姓名：______________ 國民身分證統一編號：_________________）
（職業：___________聯絡電話：______________手機：______________）
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戶籍地址
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□□□
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通訊地址
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□□□
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聯絡親友
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親友1：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________
親友2：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________
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教育程度
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1□國小 2□國中 3□高中職 4□專科 5□大學 6□碩士及以上
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身分別
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1□一般身分 2□就業保險失業者（曾經參加就業保險，目前未加保者）
3□外籍配偶 4□大陸配偶
5□原住民 6□身心障礙者
7□低收入戶
8□天然災害受災戶 9□職災戶
10□獨力負擔家計者 11□特殊境遇家庭
12□家庭暴力被害人 13□犯罪被害人 14□疑似家暴
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最近一次失業週期
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1□一個月以下2□一個月至六個月以下3□六個月至一年以下 4□一年至三年以下
5□三年以上
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經 歷
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服務處所名稱
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職稱
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到職日期
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離職日期
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年 月
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年 月
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年 月
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年 月
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職業訓練
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訓練機構名稱
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職類
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開訓日期
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結訓日期
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證明文件
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年 月
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年 月
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年 月
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年 月
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創業研習
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創業研習班別名稱
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辦理單位
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時數
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起迄時間
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證明文件
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創業諮詢企業見習
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類 別
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諮詢單位或顧問姓名或企業名稱
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時數
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備註
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□創業顧問諮詢
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□電話諮詢
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□企業見習
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創辦事業資料
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一、創辦事業名稱(全銜)
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（一）公司名稱：____________________________________________
（二）設立日期： 年 月 日
（三）□營利事業登記證或核准設立登記，統一編號：
及核准設立文號______________________________________
□免營利事業登記，辦有稅籍者統一編號：________________
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二、事 業 地 址若為承租者，請附註
坪數及月租金
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公司（行號或工作室等）
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□□□
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電話
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（ ）
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工廠
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□□□
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（ ）
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其他（請說明）
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□□□
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（ ）
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三、主要產品
(或業務)
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四、員工人數
（不包括本人）
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人
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五、營業項目
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（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)
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六、財務分析：初期第1個月、前6個月及前1年之累積營業損益（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示係為預估值）
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項目
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第1個月
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前6個月
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前1年
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營業收入（＋）
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銷貨成本（－）
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營業毛利
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營業費用（－）
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營業利潤
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七、創業資金情況
(一) 創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣____________________________元。
1□自備金額 元 2□標會金額 元
3□親友借款金額 元 4□銀行貸款金額 元
5□其他 ，金額 元
6□尚需貸款資金總額 元
(二) 個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）
1□無貸款
2□有貸款：□不動產(房屋)貸款，金額 元，月還__________元。
□動產(汽機車)貸款，金額 元，月還__________元。
□現金卡貸款，金額___________元，用途__________，月還__________元。
□一般信用貸款，金額___________元，用途__________，月還__________元。
□勞工紓困貸款，金額___________元，用途__________，月還__________元。
□信用卡，金額_________元，用途___________，月還__________元。
□其他 ，金額___________元，用途__________，月還__________元。
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(三)現有設備及貸款資金主要用途：
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項目（含數量及單價）
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金額
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購置情形
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付款情形
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本次貸款用於購置資產（請打v）
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生
財
器
具
或
設
備
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□已購置
□預備購置
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□已付款
□未付款
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□已購置
□預備購置
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□已付款
□未付款
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□已購置
□預備購置
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□已付款
□未付款
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□已購置
□預備購置
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□已付款
□未付款
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□已購置
□預備購置
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□已付款
□未付款
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□已購置
□預備購置
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□已付款
□未付款
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.金額小計1
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週轉金（預估3個月）
（如薪資、水電費、進貨．．．．．．）
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項目（含數量及單價）
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金額
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本次貸款用於營業週轉（請打v）
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週
轉
金
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金額小計2
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金額合計1＋2
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八、擬申請貸款金額：新台幣______________元整，貸款期限：________年。
擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列七家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）
□台灣銀行：______________分行
□台灣土地銀行：______________分行
□台灣中小企業銀行：______________分行
□合作金庫商業銀行：______________分行
□第一商業銀行：______________分行
□彰化商業銀行：______________分行
□華南商業銀行：______________分行
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九、創業經營計畫：（請簡要填寫）
(一)商品名稱及價格：________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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(二)主要用途、功能及特點：__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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(三)銷售方式：______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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(四)營業時間及尖峰時段：____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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(五現有（或潛在）客源及如何擴大客源：______________________________________________
________________________________________________________________________________
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(六)償貸計畫：______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(七)自傳簡述（含創業動機）：________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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本計畫資金總額
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元
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申請貸款總額
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元
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審查會核定貸款金額
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元
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本人（機構、行號、公司）同意勞動部勞動力發展署、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理委員會指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予 貴行，特此聲明。
所營事業蓋章：
申請人（負責人）簽章：
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創業顧問輔導情形
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一、創業者個性特質與配合度
二、財務評估及貸款用途合理性
三、具體改善建議方向
(一)商品力
(二)通路
(三)定價
(四)促銷
四、綜合評估
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顧問簽名：_____________________，____年____月____日
切 結 書
具結人
為申請「
」，經詳閱本貸款相關規定，切結同意完全遵守下列各款事項：
一、曾投保就業保險，且截至撥款前未有任職情事。（本款僅適用就業保險失業者身分）
二、本貸款計畫由事業登記負責人提出申請，且申請時未同時經營其他事業。
三、貸款期間實際經營所創立之事業。
四、同意配合勞動部勞動力發展署、財團法人中小企業信用保證基金及銀行等單位派員實地前往訪查。
五、具結人從未獲貸本貸款、微型企業創業貸款及創業鳳凰婦女小額貸款；或曾獲貸前開貸款，惟已清償完畢。
六、本貸款不得作為清償其他債務或違反本要點規定之用途。
七、創業計畫書填報均屬事實，如經查證有不實情形，同意銀行不予放貸。
八、本人已知悉申辦本項貸款，若配合使用政府提供之九成五信用保證方案，需自行負擔核貸額度0.5%計收之信用保證手續費。
九、本人已知悉獲貸後如有下列情形之一者，應自事實發生之日起停止利息補貼，並由承貸金融機構追回溢領之補貼息：
（一）創立之事業有停業、歇業情形。
（二）所經營事業變更負責人。
具 結 人： （簽名蓋章）
身 分 證 號：
住
址：
中 華 民 國 年 月 日
文章定位：
