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民　　事　　委　　任　　狀
	姓名或名稱	出生 年月日	職業	住居所或營業所、 郵遞區號及電話號碼 電子郵件位址	送達代收人姓名、住址、郵遞區號及電話號碼
委　　　　任　　　　人				是否申請『案件進度線上查詢服務』： （聲請本服務，請參考網址： http://cpor.judicial.gov.tw） □否 □是（以一組E-MAIL為限） 電子郵件位址：
受　　　　任　　　　人				是否申請『案件進度線上查詢服務』： （聲請本服務，請參考網址： http://cpor.judicial.gov.tw） □否 □是（以一組E-MAIL為限） 電子郵件位址：
為 委 任 訴 訟 代 理 人 事 委任人因  鈞院      年度        字第                          號 事件，委任受任人為訴訟代理人，有為一切訴訟行為之權，並有但無民事訴訟法第70條第1項但書及第2項所列各行為之特別代理權。依同法第69條第1項前段規定，提出委任書如上。   此  致 法院  公鑒   委任人   受任人           中華民國  年  月  日