Chief complaint:
一名68歲的男性因為發高燒、心跳過速、consciousness disturbance(失去意識/昏迷)及全身性的肌肉僵直，合併橫紋肌溶解的症狀而被送到臺北某大學醫院的急症室。根據他的看護的敍述，他是被發現躺在床上痛苦地呻吟、顫抖、呼吸急促卻沒有任何反應所以才送到醫院的。
History of present illness:
病人患有抑鬱症，並且有精神科中心定時跟進其病有6年時間。另外、他亦患有B型肝炎及肺積塵 (pneumoconiosis)。在入院的10天前病人因為其情緒低落有惡化跡象而被帶到本院的精神科部門。開了Venlafaxine(Efexor XR), amantadine(PK-Merz), clonazepam(Rivotril) 及 zopiclone(Imovane) 的處方給他，而他也有按時服藥、在入院的8小時前接受了流行性感冒疫苗。
Physical examination
正常值
血壓 162/92mmHg 140/90
體溫 36.6℃ 36.5~37.5
脈博率 142/min 60~100
呼吸速率 30/min 16~20
病人明顯地是生病，有汗出並顫抖。沒有黃疸、頸部堅硬、瞳孔對於光是反應不靈活的。頸部的靜脈沒有膨脹且沒有淋巴結病的記錄。肺部是潔淨但病人的呼吸是淺而急促。心臟沒有雜音，下腹柔軟而平坦，但沒有發現肝脾腫大( Hepatosplenomegaly ) ，但是4肢持續不斷的顫抖 (persistent tremor) 及阻力分段式的僵直(Cogwheel rigidity)的記錄，其中雙腳特別嚴重。沒有表面的水腫, 挫傷, 皮疹或創傷。
Laboratory Data
檢測項目 WBC RBC Hb PLT
單位 K/μL K/μL g/dL k/μL
病人檢驗數據 6270 4200 12.5 264,000
正常範圍 3.6-9.8 3700-5500 11.0-15.6 150 ~350
檢測項目 Na K blood glucose total calcium total bilirubin BUN Crea
單位 mEq/L mEq/L mg/dL mM/L mg/ L mg/dL mg/dL
病人檢驗數據 141 3.88 256 2.22 0.9 23.5 1.3
正常範圍 135~147 3.4 ~4.7 5-20 0.7-1.5
檢測項目 asparate aminotransferase alb creatine kinase PaO2 PaCO2 HCO3-
單位 U/L g/dL IU/L mm Hg mm Hg mEq/L
病人檢驗數據 69 4.0 1122 {MB fraction of 21.5 IU/L} 126 22 16
正常範圍 4.0 ~ 5.0 35~45 22~26
Arterial blood gas analysis when breathing 3 liters/min oxygen via a nasal prong showed pH of, , and. The ammonia level was within normal limit and the c-reactive protein was not elevated.
尿分析是正面的為隱密血液但沒有血尿, pyuria 或酮尿。 胸口射線照相(圖1) 顯示雙邊reticulonodular 滲入與塵肺兼容他的早先診斷。 電腦tomograogy (CT) 腦子(圖2) 是消極的。 腰部刺清楚產生了, 包含只一個淋巴細胞每立方體毫米的無色的腦脊髓流體(CSF) 。 開放壓力是在正常極限內。 CSF 的葡萄糖和總蛋白各自的含量水平是92 毫克dL 和67.4 毫克dL,。
(圖1) (圖2)
醫院路線
患者送至我們的加護病房由於昏昏欲睡的知覺和clinical pictures mimicking綜合症狀先生(系統激動反應) 。 最初給予I.V. ceftriaxone 和青黴素，但排除感染性而被中斷了。 rhabdomyolysis在強有力的水合作用和尿alkalization被處理了, 並且謹慎監視血清液中鉀和磷酸鹽的數值。 儘管acetaminophen, NSAID 和冰枕頭、他的過高熱是沒有減退。
詳細回顧病人在精神科部門的圖，發現了在住院治療3天之前，venlafaxine 劑量從每日一次被增加至bid了，amantadine 從1/2tab tid 增加至 1tab bid。在咨詢他的精神病醫生以後, 我們中斷了venlafaxine 用藥但保留了用amantadine。 Bromocriptine在口頭上通過執行。其外,靜脈內lorazepam (Ativan) 斷斷續續地被為了給他控制震顫和堅硬的情況。
在入院以後的十六個小時, 體溫和心率(呼吸作用?) 開始下落。 另外，他的肌肉堅硬逐漸被改進。 一天以後生命現象回復正常。在第24 個小時，血清creatine kinase到達了25,934 IU/L 的一個高峰水平，但腎臟作用依然是正常。在第三天他的知覺回復和能回答簡單的問題。中斷了 Bromocriptine的用藥、並且在第三住院天他轉移了到一般病區。在第7 醫院天他出院了、沒有任一神經學續集或器官官能不良。
DIAGNOSIS: Neuroleptic malignant syndrome (NMS),
possibly venlafaxine-related
Venlafaxine (Effexor, Effexor XR)
被使用對抗抑鬱症。 Venlafaxine (Effexor XR) 並且使用對待廣義憂慮混亂(過份讓那擔心難控制) 並且社會憂慮混亂(對與其他人相處融洽或執行的極端恐懼在其他人前面干涉正常生活) 。 Venlafaxine 是在療程組叫做抗抑鬱劑。 在增加活化某些類型腦細胞方面有效。
副作用從venlafaxine 是: 腸胃不適 睡意 弱點或疲倦 興奮或憂慮 失眠 惡夢 乾燥嘴 皮膚敏感對陽光比通常 變化在胃口或重量上 頭疼
Neuroleptic Malignant Syndrome
Neuroleptic malignant syndrome是威脅生命, 神經混亂由有害反應經常造成對neuroleptic 或抗精神病的藥物。 症狀包括高燒, 冒汗, 不穩定的血壓, 昏迷, 肌肉堅硬, 並且自主神經系統的官能不良。 在許多情況下, 混亂顯現出在第一2 個星期治療之內與藥物; 但是, 混亂也許任何時侯顯現出在療法期間。 綜合症狀可能並且出現在服用anti-Parkinsonism藥物(即dopaminergics) 卻突然中斷的病人身上。
有任何治療方法嗎?
通常, 精心照料是必需的。 neuroleptic 或抗精神病的藥物被中斷, 繼而是發高燒。 肌肉弛緩劑通常是以Dopaminergic的藥物為處方, 譬如dopamine agonist都是證明是有作用的。
什麼是預測?
早期的證明和治療為個體以neuroleptic 惡性綜合症狀改進結果。 如果臨床表明, 低有力neuroleptic 可能非常慢慢地被再介紹當個體恢復, 雖然有風險綜合症狀也許復發。 其它選擇將用neuroleptic 替代藥物其它組。 麻醉也許是風險對體驗了neuroleptic 惡性綜合症狀的個體。
Terms:
抑鬱症 Depressive Disorder
所謂抑鬱症，是當低落情緒持續過久﹑過於劇烈，或是無緣無故發生，牽連及身體﹑情緒﹑思想及行為，影響食慾﹑睡眠，甚至自己對自己的感覺﹑對其他事物的觀感等等，便可能是抑鬱症，而病情會因應病人的狀況而有輕重之分。
肝脾腫大( Hepatosplenomegaly )
就是肝臟和脾臟同時腫大。Hepatosplenomegaly是由2個希臘字根組成的。"hepato-"來自 "hepatikos" (肝的) + "spleno" 來自 "splen" (脾的) + "megaly" 來自 "megas" (大)= Hepatosplenomegaly。
肺積塵 (pneumoconiosis)
又稱Black lung disease; Pneumoconiosis。是一種呼吸道的慢性疾病、由長時間吸入造成金屬或礦物微粒所引起的。多發生在煤礦工人和長時間接觸灰塵的工人身上、開發疾病風險與期間和程度對煤屑的暴露有關。 多數受影響的工作者是在年齡為50或以上者。症狀有: 呼吸的不足、慢性咳嗽。
總結:
NMS主要表徵為全身僵硬，意識不清，及高燒不退。發生率為0.2%，在任何年齡都有可能發生。診斷的依據，病人的用藥史，及潛在的疾病最重要。除了與多巴胺受體(Dopamine-2 receptor)抑制劑有關外，一些止吐藥如metoclpramide, prochlorperqzine及鎮靜、麻醉劑如droperidol, promethazine也容易誘發NMS，通常在用藥後30日內發病。一般認為正常劑量也會引發NMS，尤其在較高劑量，調藥速度過快，或靜脈注射時較易發生。其合併症則為廣泛性的腦傷害和肌肉壞死，如未經適當的治療可能致命。治療的原則，首先必須有想到此症的可能性，停掉可疑的藥物，然後可加bromocriptine, amantadine或其它Depamine agonists如症狀嚴重，可用Dantrolene
心得：
因為我沒有好好的做好這份作業、因為不知道如何入手又沒有請教老師及同學，所以才將報告拖得那麼久。因為我對醫學的認識可以說是近乎零。因而做得很幸苦，但目前的報告我還是覺得不完善、因為來不及翻查一些醫書、只能在互聯網上找資料，但幸好國外有很多網上的醫學字典、而外國的網站所提供的資訊亦比較穩當和完得多。但最大的困難是醫學字詞的中文，所以亦借助一些如yahoo 的搜尋工具去找中文的名稱。多找幾個網站或網上醫學字典才可歸納出一些資訊。因為每個醫學字典所解釋的名詞都不詳細，所以才要多看幾個歸納出來。
REFERENCES:
http://www.geocities.com/jerryteng124/medi_page_g.htm [天星英漢百科醫學辭典]
http://www.ninds.nih.gov/disorders/neuroleptic_syndrome/neuroleptic_syndrome.htmhttp://www.hk-doctor.com/html/dict.php [網上英漢漢英醫學辭典]
http://www.mingpaohealth.com/cfm/medical3.cfm?File=Archive/disease/spmtd.txt&category=disease&group=81 [明報健康網]
http://www.worldlingo.com/wl/translatehttp://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=3716http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000130.htm
