95年11月30日社區大學專題講座：全民健康保險相關醫療資訊宣導
講師：中央健康保險局北區分局醫務管理組郭專員
記錄：許玫玲
民眾就醫相關問題：
大綱：
一、 就醫程序 (http://
www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_173_1_9507醫療辦法修正條文(核定版).doc)
二、 就醫須知 (http://
www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=6&webdata_id=371)
三、健保IC卡保存 (http://
www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_203_1_931228.doc)
四、健保醫療不給付項目(http://
www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_172_1_a1.pdf)
五、部份負擔說明 (http://
www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_194_1_a28.doc)
六、預防保健醫療業務 (http://
www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_191_1_預防保健修正發布用條文.doc)
七、慢性病連續處方籤(http://
www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=6&webdata_id=444)
八、重大傷病證明卡申請
(http://
www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=6&webdata_id=388)
九、自墊醫療費用核退辦法 (http://
www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_177_1_a11.doc)
一、就醫程序
保險對象到特約醫院或診所就醫時，應該繳驗：
a.保險憑證—健保IC卡、職業傷病或職災—向投保單位索取勞工傷病就診單
b.國民身分證或其他足以證明身分的證件，但保險憑證(有照片)已足以辨識身分時，得免繳驗。
新生兒--戶口名簿影印本，
殘障手冊
兒童預防保健—兒童健康手冊(由國民健康局印製)
孕婦作產檢--孕婦預防健康手冊(由國民健康局印製)
二、就醫須知
1.保險對象因為尚未領到保險憑證或分娩、緊急傷病就醫，提不出保險憑證或身分証件以供繳驗時，保險醫事服務機構應該先行提供醫療服務，收取保險醫療費用，並開給保險醫療費用項目明細表及收據；保險對象在就醫之日起七天內（不含例假日），補送保險憑證或身分證明時，保險醫事服務機構應該在保險憑證上補蓋戳記，並將所收保險醫療費用退還。
2.保險對象如果有不可抗拒或可歸因本局或投保單位的因素，而沒辦法在就醫之日起七日內，向保險醫事服務機構補送保險憑證退還保險醫療費用時，可檢附保險醫事服務機構所開給的保險醫療費用項目明細表及收據，由投保單位向本局轄區分局申請核退保險醫療費用。
三、健保ＩＣ卡保存
＜一＞、健保IC卡未使用時勿置於抽屜中重壓或皮夾內、微波爐上、尖銳傷或連同衣物洗滌..等，因IC卡為精密之產物會上述原因而造成損壞，如有受損需至所轄分局辦理重新申請製作，需攜帶「請領健保IC卡申請表」及身份證件，如由代理人代為辦理時，應出示保險對象本人及代理人之身分證明文件正本，以備查驗。應繳交工本費新台幣二百元，保險人並應註銷原卡。
＜二＞、保險對象所持健保IC卡內含六次就醫可用次數。就醫可用次數用畢更新時再給予六次，但未滿六歲之保險對象得給予十八次，七十歲以上之保險對象得給予十二次。
＜三＞、健保卡無法使用時請先以乾的眼鏡布擦拭，仍無法使用時，如有下列情形之一者，保險對象
1.應辦理健保IC卡內容更新：
（一）健保IC卡每年應更新有效期限一次，有效期限設定為保險對象次年之出生日期，保險對象得自次年出生日期前三十日起更新。
（二）健保IC卡就醫可用次數用畢。
（三）取得或不再具有第五類（註記「福」字）及第六類第一目（註記「榮」）字）被保險人身分者。
2.仍無法使用有可能為健保費逾二個月以上未繳，而遭管控請至健保局補繳後即可開卡使用。
保險對象有下列情形之一者，發給就醫可用次數為0次之健保IC卡或得暫不予更新健保IC卡內就醫可用次數，俟依法投保及繳清欠費後再予更新：
（一）未依全民健康保險法（以下簡稱本法）規定參加本保險或喪失保險資格者。
（二）未依本法規定繳納應自行負擔之醫療費用。
（三）投保單位或被保險人未依本法規定繳納保險費及滯納金者。但保險對象應繳部分之保險費已扣繳或繳納於投保單位者（保險對象應檢具已扣繳保險費之證明），或符合本法第八十七條之一規定或保險費已全額由政府補助等情形者，不在此限。
＜四＞、就醫時醫療院所應主動提供出具收據，民眾亦應主動索取，就醫序號上之就醫序號如有差異時請反應健保局由健保局主動查核，為全民把關監督，避免醫療院所違法盜取申請費用。
四、健保醫療不給付項目：
通常民眾就醫有一些保險對項應配合事項
1.遵守健保局保險一切歸定：如符合適應症者健保局均會給付，部份檢查如人工膝關節..需由醫師填單經14天行政事前審查通過後始可使用，健保資源有限，不需作者不予給付。藥品給付規範，抗生素分為三大類，第二大類需細菌培養，第二類無法使用始用第三類，以避免抗藥性產生。
2.遵守醫事人員有關醫療之囑咐。
3.不得任意要求檢查檢(驗)、處方用藥或住院。
4.住院者經特約醫院通知出院時，應即出院。
5.依規定繳交應自行負擔之費用。
全民健康保險法第三十九條下列項目之費用不在本保險給付範圍：
一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師指示用藥。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品：如心肌梗塞符合適應症者健保給付血管支架，如為塗藥或送審資料不符則不予給付。
五、部分負擔說明
健保局於去年實施轉診制度，各層級部份負擔費用不同，持有轉診單者即可繳交轉診之部份負擔費用。
門診費用部分負擔
依據全民健康保險法第三十三條第二項規定，改以定額方式收取。第一年自五月份起，門診費用部分負擔區分為門診及急診二項，其規定說明如下：
門診
保險對象萬一生病或受傷，前往特約醫療院所就醫時，除了掛號費外，每次需要自付部分負擔費用如下：
前往特約診所或地區醫院就醫，部分負擔金額是50元；如果有需要到區域醫院就醫，部分負擔金額是140元；若至醫學中心就醫，部分負擔金額是210元。
中醫和牙醫門診，不論醫療院所層級,部分負擔都是50元。
領有殘障手冊的人，到任何特約醫療機構就醫,部分負擔都是50元。
保險對象門診就醫如屬同一療程者，初次診療受理掛號時，健保IC卡應扣除就醫可用次數1次，繳交一次部分負擔，同療程第二次以後(含第二次)的治療，健保卡不須扣除就醫次數，除了復健及中醫傷科須繳交50元外不須再繳交部分負擔費用。
部分負擔金額表
類型 醫院層級 部分負擔金額
一般門診 牙醫 中醫 急診
經轉診 未經轉診
基本部分負擔 醫學中心 210元 360元 50元 50元 450元
區域醫院 140元 240元 50元 50元 300元
地區醫院 50元 80元 50元 50元 150元
基層診所 50元 50元 50元 50元 150元
藥品部分負擔 醫療院所不分層級 藥費 藥費部分負擔
100元以下 0元
101-200元 20元
201-300元 40元
301-400元 60元
401-500元 80元
501-600元 100元
601-700元 120元
701-800元 140元
801-900元 160元
901-1000元 180元
1001元以上 200元
復健物理治療(含中醫傷科) 醫院層級 同療程第一次 同療程第二至第六次
醫學中心 同基本部分負擔 50元
區域醫院 50元
地區醫院 50元
基層診所 50元
本表自94年7月15日起適用
急診
萬一罹患的傷病需要緊急救治，可直接到附近有急診設備的醫療院就診，並按照附表一的規定，急診的部分負擔包括給藥、處置、檢查或檢驗等醫療服務在內在特約診所或地區醫院每次需自付150元，在區域醫院每次需自付300元，在醫學中心須自付450元。
住院費用部分負擔
住院費用是以病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率，即使用急性病房之部分負擔比率高於慢性病房。其目是希望民眾生病住院時，過了急性期，就應該回家療養或轉入慢性病房。
部分負擔比率表
病房別 部分負擔比率
5% 10% 20% 30%
急性病房 - 30日內 31～60日 61日後
慢性病房 30日內 31～90日 91～180日 181日以後
自95年1月1日起，全民健康保險保險對象住院醫療費用自行負擔金額上限，調整如下：
因同一疾病每次住院部分負擔上限：26,000元。
每年住院部分負擔上限：43,000。前列住院部分負擔金額上限之適用範圍，以保險對象於急性病房住院30日以下或於慢性病房住院180日以下所應自行負擔之醫療費用為限。不包括全民健康保險法所規定不予給付之項目。
六、預防保健服務
• 兒童牙齒預防保健服務
。未滿五歲之兒童，每年至多給付二次，每次間隔一百八十天以上。
。氟化防齲處理之口腔預防保健項目，包括檢查、衛教、醫師專業塗氟處理。
。辦理兒童預防保健服務之特約院所名冊
• 成人預防保健服務
。實施對象及給付時程
1.四十歲以上未滿六十五歲者，每三年給付乙次。
2.六十五歲以上者，每年給付乙次。
3.三十五歲以上且罹患小兒麻痺者，每年給付乙次。
。服務項目
1.身體檢查：個人及家族病史查詢、身高、體重、體力、視力、口腔檢查、血壓等。
2.健康諮詢：營養、戒煙、戒檳榔、安全性行為、適度運動、事故傷害預防、心理調適等。
3.血液檢查及尿液檢查。
七、慢性病連續處方箋的運用
1.因應病患需長期服用藥物而需出國旅行、考察或工作因素等，為利病情穩定需長期服用相同藥品之慢性病患者就醫取藥，如經特約醫療機構醫師確認慢性病病情穩定，僅須長期使用同一處方藥品調劑（管制藥品除外），就可以開立連續處方箋，由病患持至醫院、診所或健保特約藥局調劑。
2.開立連續處方箋有效期間以三個月為限，可以分多次調劑，每次調劑至多給三十日以內的用藥量。此外，持「慢性病連續處方箋」每次給藥二十八天以上者，可免除藥品部分負擔。
3.可於上次給藥服用完前7日內，憑連續處方箋再於原處方特約醫院、診所或至特約藥局調劑。
4.出國者則憑機票影本佐證可先行領取二個月，避免缺藥發生。
5.適用連續處方箋之慢性病種類，目前規定有九十七種︰包括高血壓、糖尿病、精神病、癲癇、哮喘、慢性肝炎、腦血管病變、關炎、癌症藥物追蹤治療、心臟病、痛風、慢性腎臟炎等。
八、重大傷病證明卡申請、換發注意事項
一、重大傷病證明資料登錄於健保IC卡內。
二、保險對象經特約醫療院所醫師診斷確定所罹患的傷病是屬於公告之重大傷病時，可檢具下列文件郵寄或親自送件，向健保各分局申請重大傷病證明。(急性腦血管疾病急性發作後一個月內及早產兒出生後三個月併發症住院者，其重大傷病由診治醫師逕行認定後由醫院免其自行負擔費用，免向健保局申請重大傷病證明。）
（一）全民健康保險重大傷病證明申請書（可洽健保分局領取或由本局網站或本局傳真回覆系統取得，網址：/webdata/AttachFiles/Attach_1318_1_chi34-1.doc
傳真號碼：02-27080068按1後再按文件代碼543900，）。
（二）特約醫院、診所開立三十日內之診斷證明書。但前項申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者，得免送診斷證明書。（申請書及證明書之診斷病名欄，應加填國際疾病分類碼）。
（三）身分證明文件（正反面影本，兒童得以戶口名簿代替）。現場臨櫃申請者，請盡量攜帶健保IC卡
（四）病歷摘要或檢查報告等相關資料。
（五）重大傷病診斷為下列病名者，請另檢附相關文件。
1. 慢性腎衰竭須長期透析治療者須由一位中華民國腎臟醫學會腎臟專科醫師開具診斷證明。另初次申請或領有三個月期限後申請再次評估者須再檢附慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表（word檔） (可直接點選列印使用）及相關檢查資料。
2. 申請重大傷病第十二類重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者（植物人狀態不可以ＩＳＳ計算），需註明傷病原因及詳填各創傷部位分數。
3. 申請重大傷病第十三類因呼吸衰竭需長期使用呼吸器者，需註明造成呼吸衰竭原因、呼吸器使用起迄期限及每日使用時數、短期內可否脫離、無法脫離原因及近一個月以上之每日呼吸治療記錄單影本，若屬「呼吸器依賴患者整合性照護前膽性支付方式試辦計畫」者，請詳填呼吸器依賴患者重大傷病證明申請附表（word檔）（可直接點選列印使用）及附二十一天以上之每日呼吸治療記錄單影本（再次申請者，請附近一個月以上之每日呼吸治療記錄單影本）。
4. 小兒麻痺、嬰兒腦性麻痺、脊髓損傷或病變、早產兒引起之併發症出生滿三個月後及運動神經元疾病引起之殘障者均須檢附殘障等級評鑑為中度以上之殘障手冊影本。
5. 塵肺症者請檢附胸部X光片、勞保退休證明或一至三級殘廢給付證明（請洽勞保局給付處辦理）、從事粉塵工作證明（請洽勞保局承保處申請異動資料）。
6. 克隆氏症、慢性潰瘍性結腸炎需另檢附病歷摘要或病歷影本、病理組織報告及內視鏡或X光報告。
三、保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫，其免自行負擔費用之範圍包括：
（一） 重大傷病證明所載之傷病，或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。
（二） 因重大傷病門診，當次由同一醫師併行其他治療。
（三） 因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療。
（四） 保險對象如因重大傷病住院，並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明，以當次住院第一日起(同一疾病由急診轉住院者，以急診第一日起算）免自行負擔費用；如以住院期間之檢驗報告，於出 院後才確定診斷提出申請者，施行該確定診斷檢驗之當次住院亦免自行負擔費用。
四、重大傷病證明有效期限：
（一）依據全民健康保險重大傷病範圍規定，並以保險人受理日期為重大傷病證明生效日。
（二）重大傷病證明有效期限屆滿，保險對象應依規定重新申請。
九、自墊醫療費用核退辦法
全民健康保險(以下簡稱本保險)保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：
一、本保險施行區域內，因緊急傷病不克前往本保險醫事服務機構就醫，必須於附近非保險醫事服務機構急救者。
二、本保險施行區域內，因情況緊急不克前往本保險醫事服務機構分娩，必須於非保險醫事服務機構分娩，或延請合格醫師或助產士接生者。
三、本保險施行區域外(包括國外及大陸地區)發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者， 經海基會海協會認證者，健保局始予退費。
四、健保IC卡無法使用暫繳費用逾7日尚未完成退費，申請自墊退費。
五、全年部份負擔逾法定金額者，亦可申請退費。
保險對象於申請核退醫療費用時，應檢具下列書據由投保單位向其所在地之中央健康保險局分局申請：
一、醫療費用核退申請書。
二、醫療費用收據正本及費用明細，其收據正本及費用明細，如有遺失或供其他用途者，應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本，並註明無法提出原本之原因。
三、診斷書或證明文件、病歷摘要..等，如為外文文件時，應檢附中文翻譯。
四、保險對象於本保險施行區域外遭遇傷病或分娩，應出具當次出入境證明文件影本或服務機關出具之證明。
五、遠洋漁船船員應出具身分證明文件及當次出海作業起返日期證明文件。
健保局諮詢電話：(03)4381111轉4222~4224
六、勞工保險職業傷病
職場中受傷就醫，檢附勞工保險門診職傷就醫單或勞工保險職業傷病住院申請書，可免繳部份負擔，由健保局代為向勞保局申請費用；於住院中未繳交職傷單亦可向勞保局申請自墊費用。
勞保局諮詢電話：(02)23961266轉2236
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