Get to know autism
揭開面紗篇
不少原本屬於醫學用語的東西都被拿到日常生活裡當作形容他人的玩笑話，像是反社會和自閉等，但實際上，台灣的自閉症人口可能超過9萬人，我們是否對它有足夠認識？
成因仍無定論
自閉症是腦部功能異常而引起的一種發展障礙，約每1萬幼兒中就會有5～10名幼兒出現自閉症症狀，徵狀通常在幼兒3歲前就會出現。多年來對自閉症成因已有不同研究與推測，目前仍無確定成因；目前可公認的是，自閉症的產生與家庭背景和父母的教養態度無關，也非後天因素造成，而和神經機能發展、生化機能發展、遺傳因素或腦部受損等生理因素所致。婦女懷孕期間也可能因德國麻疹或風疹，使胎兒腦部發育受損而導致自閉症。此外，新陳代謝疾病也可能造成腦細胞功能失調，影響大腦的神經傳導功能，因而造成自閉症。還有，窘迫性流產、早產、難產等造成的新生兒腦部受傷，或是在嬰兒時期罹患腦炎、腦膜炎等疾病造成腦部傷害，都可能增加罹患自閉症的機會。
每位自閉症患者的症狀皆有不同組合，有個人可能表現在固執行為及口語表達上；有的人則表現於社交互動與固執行為上。每種症狀又會依不同程度而有輕度到重度的差別，這些因素也就說明為何每個自閉症患者之間也有差異性。
常見特徵
許多人對「自閉症」3個字始終一知半解，一般對自閉症的印象通常是沉默寡言、孤僻，但卻不了解背後原因。其實，寡言只是眾多成因下的結果。根據國際疾病與相關健康問題統計分類第十版，自閉症的診斷須符合以下標準：
A、三歲前出現功能之發展異常或障礙
B、交互社會互動方面之質的障礙
C、溝通方面質的障礙
Ｄ、狹窄、反覆、固定僵化行為、興趣和活動
E、不是有續發社會情緒問題的語言障礙、依戀障礙，有情緒行為問題的智能不足，精神分裂病，雷特症等。
換句話說，自閉症有以下5個特徵：
1.專注力不足及過動
自閉症兒童也常有活動量太高、活動量太低、注意力不集中，缺少主動，對某些事物特別的恐懼或特別喜愛，亂發脾氣，甚至他所要求的沒有達成時，有攻擊或者是傷害自己的行為，這些都不是自閉症所特有的，在其他情緒和行為問題的兒童甚至正常兒童都可能出現。
2. 過分執著於枝餘末節
自閉症孩子往往過分執著於事物裡無關緊要的細節，而忽略了其中被他人視為「重要」的部分。有些自閉症孩子的視覺辨別能力較高，所以會將視線注意力放在不重要的細節，而忽略了課堂的其它學習，例如他們只會注意到牆上有一隻小蜘蛛在爬，卻忽略老師正在講的事情。此外，大部分自閉症孩子的聽覺也較敏銳，很可能會注意到環境裡微弱的聲響或噪音，因而忽略別人在說的話。
3. 較難掌握抽象概念
自閉症孩子在處理語言符號及意思的統合上可能出現困難。通常他們能夠明白具體概念，對抽象概念則較理解。同時，因為他們比較會留意影象而忽略語言，所以處理信息時通常會著眼於片面所得資料，而未能了解事件的全貌。
4. 無法理解事物的關聯性
自閉症孩子不太能將生活經驗作有系統的串聯。由於他們的世界是由許多獨立的小節組成，以致於不太能將小節串聯而形成有意義的網絡，所以對其背後的意義及相互關係都不太能搞懂。但經過適當訓練後，有些人便能依序處理信息，但太過複雜的關係對他們的認知上還是有一定難度。
5. 較難在同一時間處理多個資訊
由於是「直線式」思考，自閉症孩子較不能在同一時間裡去分析多項資料，也比較沒辦法很有次序地完成工作。通常只能在特定的情況下作出某種反應，較難靈活運用已知概念於不同狀況。加上很多時候未能及時將短暫記憶轉為長期記憶，以致很快忘記父母的指令。
在人際上的反應
自閉症的孩子較易有以下的行為特徵：
• 初診時患者父母主述「不理人」、「不看人」、「叫他沒反應」、「我行我素」、「不合群」、「自己玩自己的」等行為是自閉症兒童的主要行為特徵。
• 正常兒童自5、6個月起，逐漸出現認生怕陌生人的行為，而絕大部分自閉症兒童不會認生，甚至到成年都不曾有怕生經驗。
• 正常兒童會認人之後，若與照顧者分開時，會有哭鬧、依依不捨的分離焦慮行為，但自閉症兒童很少在兩歲之前出現分離焦慮，約2％自閉症兒童無法和母親分開，覺得母親是自己的一部份，就像手上隨時拿著的紙片、玩具、繩子或枕頭等特殊物件一樣。
因為以上幾個特徵，轉變到人際關係上也就容易出現以下的幾個問題：
a. 視線接觸不佳
• 迴避和人的視線接觸是自閉症兒童的另一特徵，主要是不會用視線和姿勢動作來溝通。
• 當他們在用眼神表達人際溝通時，就很可能出現不適當的眼神。
b. 奇特的遊戲方式
• 遊戲是兒童成長過程中不可少的活動，兒童藉著單獨玩以及和別人一同遊戲，來了解及學習事物及人際關係。自閉症兒童使用玩具時，常出現不恰當的使用方法，譬如許多自閉症兒童喜歡把車子倒過來，玩它的輪子，或者把車子放在地上推，只注意車輪的轉動。
• 綜合而言，自閉症兒童在使用玩具方面，比正常兒童有明顯的遲緩，及特殊怪異的現象。在裝扮的遊戲方面，譬如「扮家家酒」等遊戲，自閉症兒童很少能像一般兒童這樣玩的，即使偶而出現一些像玩傢俱的遊戲時，他們也只表現出固定的、反覆性的玩法，而缺少一般兒童想像的玩法。
c. 社交能力障礙
高功能的自閉症兒童仍具有社會性人際關係的明顯障礙，其主要行為特徵如下：
• 和其他兒童交往時，缺少回報式的社交反應，譬如別人幫助他，他不會用適當的方式表達謝意；
• 缺乏參與合作性團體遊戲的能力；
• 有很多時間既沒有和別人玩也沒有做事情，像在沉思又像在發呆，會讓別人覺得他在作白日夢，無法親近；
• 缺乏同情心或不知如何表達同情心，無法體會別人的感受和情緒反應，無法適當地表達自己對別人情緒的了解和反應，由於上述明顯的障礙，使得他們容易在社交場合做出不恰當或怪異的行為。
d. 語言發展遲緩及溝通障礙
• 在語言溝通方面，以語言發展遲滯、語法奇特、及語用障礙最常見。
• 自閉症兒童語言表達的發展過程如下：
• 先有簡單的仿說：聽電視廣告詞、歌、或別人講話，在聽到當時，或聽到隔了一段時間之後，尤其當他們愉快、自得其樂或有需要的時候，會將這些廣告詞、歌、話，「複誦」出來。在仿說初期並不知道所說的意思，等仿說次數多了，才能將所說的話和實際情形配合起來，了解意思。逐漸的仿說字、仿說詞，進步到可以主動的說簡單的字和詞，甚至句子。
• 到能自動說時，他們的語言呈現很明顯的代名詞反轉現象，意即「你」、「我」代名詞說反了，「你的」說成「我的」，「我要」說成「你要」，這種現象可以持續達數年之久。
e. 易對事物產生恐懼
有部分自閉症的孩子會對某些普通的事物產生恐懼，例如聽到某些聲音便會大叫、或看到某種東西會覺得害怕，但他們常對真正危險的事物不具警覺性，比如滾燙的熱水。
f. 專注、反覆的同一性行為:
• 自閉症兒童除了在玩玩具時不按玩具的正常功能玩之外，對玩具的種類也有其偏好，年幼的兒童較喜歡玩會動的、會出聲的、會發亮的東西。
• 年紀較長的兒童，這些行為大都逐漸消失，可是通常會發展出對某些機器或特殊工具的喜愛，譬如喜歡拆組機器、喜歡照相等。
g. 固定的儀式行為：
• 有人對飲食的內容十分挑剔，只吃固定的食物；有人是對食物的烹調方法、口味、質料固定。
• 有些則對日常生活的某些細節要求以固定的方式進行，譬如：睡固定的地方，蓋固定的被子，用固定的奶嘴，坐固定的地方吃，用固定的碗筷，到某個時間看固定的電視節目、坐車坐固定的位置、出門走一定的路線等。
• 在語言、思考溝通方面也有固定現象，譬如有的兒童有重複的、固定的問題，而且要父母用固定的方式回答。部分年長的自閉症患者因為這種固定的行為和思考方式引起困擾。
h 對外界反應異常
自閉症孩童對外界的反應異常。他們可能對聲音、光線和觸覺反應過份冷淡或者過份敏感，而這些行為會妨礙他們留意周圍事物，包括群體正在進行的活動。
i. 自我傷害或破壞外物
通常自閉症的孩子並不會主動傷害或破壞事物。但由於他們常出現溝通和人際關係上的障礙，再加上一些固執的行為，所以當他們堅持要做某些事情而遭受阻止，或被要求做一些他們不能處理的事情時，他們便可能做出一些破壞或自我傷害的行為。
實例問答篇
了解自閉症的原因與特徵後，若家中有自閉症的孩子，生活中遇到的問題應該如何處理？或者，當孩子班上有自閉孩童時，該如何幫助孩子去了解他們，進而學習與他們相處呢？
Q1對語詞反應好像有時很靈敏，有時又搞不清楚？
A除了喜歡的詞彙或能引起特定反應的詞語外，他們對掌握同義詞，或是同個詞彙在不同情境下的不同意義容易產生困惑；對幽默或諷刺的話語也不太能掌握。加上大部分自閉症孩子的聽覺較敏感，他們可能會受微弱的聲音影響分心，因而忽略了他人說話內容的一部分。由於語言符號的掌握能力不好，故可儘量將問題改成有提示的句子，以增加自閉症兒的語言表達力；例如用「這個蘋果是紅色的」來代替「這個蘋果是什麼顏色？」。
平常可以用實例協助解釋詞彙，同時重複一些重要的詞彙；要注意的是，有時即使自閉症孩子說出某些字詞，未必等於他明白這些用字，可時常去檢視孩子用字的正確性（即理解層次）；當孩子鸚鵡學話時，就表示可能不明白對話的內容，或情緒有些緊張，建議家長可嘗試簡化對話內容的結構與內容。若孩子沒有接收家長指令時，爸爸媽媽則需要完整地重複說話，不要改變任何用字，否則孩子可能誤以為是新指令。
Q2活在自己的世界，怎麼辦？
A由於自閉症孩子的世界是由許多獨立的小章節所組成，他們對大環境的感受可能很迷惘，因此，他們很可能會把自己關在自己的世界，忽視四周的環境。又因容易被一些瑣碎的事情分散注意力，故成人給予清楚且直接的先後次序對他們在處理事情時很有幫助。在進行需要專心的活動時，附近擺設不宜複雜；安排多感官的學習活動，可幫助孩子更注意學習的內容。專家也建議，透過孩子感興趣的活動進行學習，或以此作為獎勵，對孩子亦有幫助。另外，也建議家長對自閉孩子的表現能作出立即的回饋及解釋。
Q3如何幫助自閉兒處理不安情緒？
A告訴學生「冷靜點」，「慢慢來，深呼吸」。避免追問學生為甚麼感到不安，因為可能連他們自己也不知道原因。避免重複地要求學生停止在不安時作出的行為，例如「不可以打人」或「不可以大叫」。嘗試教導學生作出一些較正面的行為，例如「請你坐下」和「請把手放在桌上」等。在公共場合時，讓學生先觀察其他同學進行有關活動，並從旁加以描述和解釋。預先向學生說明將會出現的改變，如有需要，重複這項預告數次，每次相隔數分鐘。透過角色扮演，與學生預先練習面對改變後的情況。在學生極度不安時，可把他們帶離現場。嘗試讓他們回答一些簡短的問題，以及給予他們一些個人空間，以紓緩他們不安的情緒。
Q4如何與自閉兒共讀繪本？
A由於他們會將專注力放在一些特別感興趣的部分，而忽略了事件的主題。所以在看故事書時，孩子可能只留意書裡的某幾張圖，這時，可就孩子有興趣的圖加以解釋，同時引導孩子掌握故事的因果關係。常用在一般孩子的問題式、引導式閱讀法並不適合自閉症的孩子，因為他們不能準確解釋事件為何會發生，也無法有效預測什麼結果或情節將會出現，所以，家長需要常常指導孩子如何分析事件背後的原因及動機。
此外，因為自閉症孩子比較容易明白具體概念，對抽象概念較難掌握，且對剛聽到的內容易轉為表面印象式的思考，所以當故事中出現小熊哭泣的臉時，他們可能只意識到小熊在哭，對其背後代表的可能意義如難過傷心等，需要再向他們提示。又因為對真實及假設的故事會產生混淆，講述故事時也要留意主角和背景得相襯性，慢慢引導孩子去理解何為真實、何為假設。
資源篇
及早發現 及早治療
一位家有自閉兒的媽咪曾經分享：「兒子從小就不愛黏人，每次睡醒時也不吵鬧，都自己一個人安靜地玩耍，我一直認為兒子只是生性乖巧、安靜又是家中獨生子的關係；直到他3歲上托兒所時，老師告知我的孩子不會主動和其他小朋友互動，才驚覺我所認為的安靜乖巧其實是發展遲緩的徵兆」。除了家長平日細心的呵護及觀察外，專業的預防保健服務更是孩子健康發展的一大助力，唯有及早發現問題，才能及早讓孩子健康成長。國民健康局於去年初發佈了新一代服務版本，除配合預防接種時程將現行7歲以下兒童預防保健服務修正為7次；亦針對發展檢查部份，增列自閉症（測社會性發展）、聽語篩檢（測語言發展）之題項。呼籲家長們善用手冊及免費檢查資源，以確保寶寶的身心健康與發展。
資源列表
機構名稱 |
各縣市醫院身心醫學科／兒童發展評估暨早療中心 |
台北市社會局早療通報轉介中心 |
台北各區特教資源中心 |
各縣市自閉症協進會 |
中華民國發展遲緩兒童早期療癒協會 |
財團法人中華民國自閉症基金會 |
自閉症基金會家長會 （北部／亞斯伯格症與高功能自閉症之家；南部／南方璀璨的星星） |
中華民國自閉症總會（附設星兒工坊，提供台北市15歲以上之自閉症者（含心智障礙者）安置及學習的機會。 |
身心障礙者服務資訊網 |
林敬恩
現職：新店慈濟醫院身心醫學科醫師
學歷：國防醫學院醫學系
經歷：三軍總醫院身心醫學科住院醫師
