那天值班很忙，病人一直來。
來了一床病人，64歲，我看他才剛從友院出院三天，診斷是穿孔性潰瘍。有點疑惑怎沒回友院。原來是出院後住到和我們醫院友合作的護理之家，所以送到這來。
很喘，白血球四萬。應是嚴重的敗血症。但我看看其他抽血報告，血液還沒變酸，腎功能也還正常，雖然急診醫師一開始因為病人家屬已經簽署病危放棄急救同意書而預約普通病房，但我覺得尚可一拼，於是請他改簽到加護病房。我要用內科治療方式一搏，所以給他最強的抗生素。
病人姊姊來了，在我解釋完病情後一直不斷強調她已經簽署放器急救同意書，真的那麼嚴重就讓他走吧，她是真的已經無力照顧了。
一位七十二歲的暮年女子，要照顧兩位住在養護機構的弟弟，著實是一件難事。
「醫師，真的很嚴重就讓他走吧。我真的累了。」她就這樣一路拉著我的手走出加護病房。
「我們給藥治療就好，絕對不插管急救之類的舉動。真的不行就讓他離開。」我不斷承諾她。但我內心知道他或許有六成機會可以度過難關，當然本錢夠，住加護病房和我用的抗生素超強都是原因之一。
之後幾天就是在他喘與不喘間游移，而家屬依然不斷暗示我放手。而我有些為難。
這真是個難題。
我雖是家醫科出身，但每次看到安寧團隊開會在討論些根本不是重點的迂腐情節就好想結束。
難題在於，養護機構看到病人喘，一定不敢放他放到死（家屬可能會告的），要嘛送醫（送來我能不做事嗎？），否則就是看家屬意願送回家。然而看到親人喘是多麼難以忍受的事，而且也不知該怎麼處理，所以還是送醫吧。
偏偏現在的醫病關係基本上相互猜忌，我跟病人端不熟，一定會採取部份防衛性醫療。不然我直接成全病人家屬的願望要是變成送醫後醫師見死不救，違反醫療常規，在如此嚴重的敗血症竟然不給予抗生素作積極治療，有意圖使人致死與謀殺之嫌。所以我可能會吃上民事與刑事官司，判賠上千萬然後得去蹲苦窯。
所以該給的藥還是要給，但要怎麼給？給前線還後線？
有人認為在非常嚴重的感染抗生素應該先用後線等培養報告出來再考慮降階治療。而我用後線抗生素這病人的存活率就會上升，即使培養報告出來立刻降階也是降階成可以攻擊致病菌的低階抗生素，病人的生命一樣得到救贖，因為我不能睜眼說瞎話反而在培養報告出來後改成無效的抗生素。而在培養報告還沒出來前就降階不符合降階邏輯，一開始就使用低階抗生素也不符合重症治療原則。
但我可以跟大家說，這些不甚積極的治療方式很多醫師跟家屬有一定默契要讓病人平順好走時都有用過，那什麼叫作醫療常規？甚麼是法律人士心中的醫療常規？我經常不懂。
在我的觀念裡，讓病人好走其實也是一種治療方式。
醫療充斥著高科技，但牽扯到人的種種，它就是一項藝術，講見死不救實在太沉重…..
但在醫病關係不佳的年代裡，我只能私下跟家屬說：「我知道你的意思，這次真的渡過下次也不一定那麼好運，碰到我會盡量保守治療就好。」
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