預立選擇安寧緩和醫療意願書
本人 _______________ 瞭解醫療有所極限，若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證（健保ＩＣ卡）內，選擇接受安寧緩和醫療，於臨終、瀕死或無生命徵象時，願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。
簽署人：(簽 名) 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日
在場見證人（一）：(簽 名) 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日
在場見證人（二）：(簽 名) 國民身分證統一編號：
住（居）所：
電 話：
出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日
法定代理人：（簽署人未成年方須填寫）
簽 名： 國民身分證統一編號：
住（居）所： 電話：
醫療委任代理人：（簽署人為醫療委任代理人方須填寫並應檢附醫療委任代理人委任書）
簽 名： 國民身分證統一編號：
住（居）所： 電話：
中 華 民 國_______年_______月_______日
附註：
1 .安寧緩和醫療條例第三條規定：
本條例專用名詞定義如下：
一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。
二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。
三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。
四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。
2 .安寧緩和醫療條例第五條規定：
二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。
3.安寧緩和醫療條例第七條規定：
不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定之醫師，應具 相關專科 醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
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＊第一聯(正本)：本聯由意願書簽立人簽妥後請逕寄「台灣安寧照顧協會」收件、彙整。以傳真或電子郵件寄送者均屬無效。(收件地址：25160新北市淡水區民生路45號，電話：02-28081585，網址：www.tho.org.tw)
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