如何正確洗手的醫療準則
林媛如 成功大學附設醫院家庭醫學科住院醫師
林文欽 南化鄉 衛生所 醫師兼主任
吳至行 成功大學附設醫院家庭醫學科主治醫師
關鍵字: antimicrobial soap, hand hygiene
前言
洗手在現代社會而言，看似簡單一般，卻是個人日常衛生中的一個相當重要環節，尤其對於天天需要接觸病患的醫護人員而言，手部清潔(hand hygiene)更是重要的公共衛生課題。早在西元1822年，一位法國的藥劑師發現含氯的石灰或是蘇打水，可以去除屍體的味道。1846年Ignaz Semmelweis觀察到醫生在執行大體解剖後，雖先以肥皂洗手再去接觸產婦，但因產褥熱死亡的產婦數目，依然遠高於由助產士接生的產婦。故在Semmelweis的堅持使用含氯的消毒液洗手後，產褥熱的發生率就大大地降低。1961年，美國公共健康協會將正確洗手的方式，正式納入醫護人員（health-care workers）的訓練課程中。所以如何以正確且有效的清潔雙手及選用適當的潔手液，都是每一位臨床醫護人員所應關心的課題。
醫學定義
以下為兩個關於手部清潔的醫學名詞：
1.抗菌性肥皂(antimicrobial/antiseptic soap):
指在肥皂中加入抗菌的成分以減少手上的細菌數目。例如酒精(alcohol)，三氯生(triclosan)，氯己定（chlorhexidine），氯二甲酚（chloroxylenol），氯(chlorine)，六氯酚 (hexachlorophene)，四氨化物（quaternary ammonium compounds）或碘 (iodine)等。
2.持續性活性（persistent activity）:
用來代表抗菌潔手劑在洗完手之後，是否能持續抑制細菌增生的活性程度。持續活性時間越長越佳，也越適合用來作為外科手術前潔手之用。
手上常見細菌
通常醫護人員的雙手上菌落數大約在3.9 × 104 - 4.6 × 106的範圍內，一般又可再分為兩大類：固有型菌(resident flora)及常在型菌(transient flora)。固有型菌多住在皮膚的較深層，不易被清潔劑所移除，常見為coagulase-negative staphylococci (CNS)、diphtheroids等非致病菌種，其他像是S. aureus、 gram-negative bacilli、yeast等致病菌種也有可能。而常在型的細菌，多在皮膚的表淺層，可以被清潔液所洗去，而大多這些細菌也是經由接觸病人所沾染的致病菌。
各種潔手劑效果的評比
一般肥皂類（plain soap）
主要成分為脂肪酸的鹼金屬鹽，可去除手上髒污及少許表面附著的細菌。但並無法去除或減少手上的致病菌，偶爾肥皂還會成為滋生細菌的溫床，如gram-negative bacilli。
酒精（alcohol）
酒精一般是指乙醇（ethanol）或異丙醇（isopropanol），濃度在60-95%間才具有良好的殺菌作用，主要是藉由破壞細菌的蛋白質來達到效果。其對gram-positive及 gram-negative細菌（包括MRSA & VRE），黴菌，TB菌及親脂性病毒(lipophilic virus，如 HSV、 HIV、 CMV、 RSV、influenza virus、vaccinia virus、HCV)都具有絕佳的殺菌效果，但對HBV就較差。而酒精對於細菌孢子(spore-forming bacteria)類，原蟲，及某些非親脂性病毒效果亦不佳。而目前實驗證明輪狀病毒(rotavirus)、腺病毒(adenovirus)、腸病毒(enterovirus)及A型肝炎病毒(HAV)，都可被60-80%的乙醇所抑制。60-95%乙醇(ethanol)目前被美國食品藥物管理局暫時歸類成第一級（category I）的洗手劑，代表其相當的安全及有效。但異丙醇（isopropanol）對病毒的抑制效果就較差。此兩者的殺菌效果皆可快速作用，缺點在持續性活性不佳，所以必須加入其他的抗菌成分來彌補。使用酒精來潔淨雙手，其影響的因素包括酒精的量、濃度，搓揉的時間及手部是否潮濕。一般而言，使用酒精搓揉雙手必須能夠超過10-15秒，才算足夠。所以若是使用酒精棉來擦拭雙手，其殺菌的效果，就只和用一般肥皂洗手的效果相似。而酒精引起的乾燥及手部不適，可以經由添加1-3 %甘油(glycerol)或其他乳化劑來減少。
氯己定（Chlorhexidine，又稱雙氯苯雙胍己烷）
主要作用為附著在細菌的細胞膜上，以破壞其活性。其殺菌效果由強到弱依序為：gram-positive的細菌 > gram-negative細菌及黴菌 > TB菌>細菌孢子類。病毒方面，對於enveloped virus（lipophilic virus）的殺菌效果較佳；而nonenveloped virus（nonlipophilic virus，如rotavirus, adenovirus, enterovirus）就較差，是故就較不適合用來預防腸病毒傳染。氯己定有效抗菌濃度為0.5% - 4%，濃度越高殺菌效果就越佳，但引起刺激性皮膚炎的機率也就跟著提高。持續性活性較酒精來的好，缺點是其殺菌效果會因為表面張力劑，或被含離子性乳化劑的護手霜所減少。氯己定如誤飲對腸胃道可引起刺激或腐蝕作用，產生口腔潰瘍、咽喉腫脹、食道壞死等毒性。一般4%以上的溶液才會對黏膜造成刺激，而20%以上才會導致腐蝕作用。此外氯己定也可引起肝毒性，耳毒性、溶血、變性血紅素血症(因代謝物為氯苯胺而引起)或過敏性休克。氯己定如使用於耳膜缺損的耳腔，可能會導致耳聾。皮膚及眼睛暴露者可能導致角膜損傷、接觸性皮膚炎、蕁麻疹或其他刺激症狀。
氯二甲酚（Chloroxylenol）
又稱PCMX(parachlorometaxylenol)，主要作用會使細菌的酵素去活性，而破壞其細胞壁。其殺菌效果由強到弱依序為：gram-positive的細菌 > gram-negative細菌及TB菌>細菌孢子類。有效抗菌濃度為0.3% - 3.75%，如再另外加上EDTA，可以增加其對pseudomonas spp.及其他細菌的殺菌力。持續性活性較氯己定及碘酊來的差，殺菌效果也會因為表面張力劑而減少。又由於它含氯及酚(phenol)，會刺激皮膚，故不適合濕疹病人使用，以免皮膚刺激加劇。
六氯酚 (Hexachlorophene)
主要作用是使細菌內的酵素去活性，來達到抑菌的效果。其殺菌效果對S. aureus最好，對gram-negative細菌，黴菌及TB菌較差。有效抗菌濃度為一般為3%。持續性活性在重複使用六氯酚清洗後可以達到數小時，但卻容易經由皮膚吸收，引起神經毒性，故目前不建議做為嬰兒沐浴精或是受傷的皮膚使用。
碘（iodine） & 碘酊（iodophors）
其主要作用是因碘離子會穿過細胞壁，與細菌的細胞內氨基酸結合，而影響其蛋白合成，達到殺菌的效果。碘對於皮膚的刺激性強且易引起皮膚變色，目前市面多以碘酊取代。碘對gram-positive、gram-negative的細菌，黴菌，病毒，TB菌的殺菌效果都相當不錯，對於細菌孢子類也有些許抑制的效果，povidone-iodine 5-10%目前被美國食品藥物管理局歸類成第一級（category I）的洗手劑，代表其相當的安全及有效。然而其持續性活性不佳，大約只有30-60分鐘。
四氨化物（Quaternary ammonium compounds）
主要由一個氮原子鍵結四烷基所形成的化合物。目前市面大多數為烷基苯亞基化氯（alkyl benzalkonium chlorides）或是西曲溴銨（Cetrimide），可黏在細菌的細胞膜上，造成孔洞，來達到抑菌的效果。其對gram-positive的細菌的殺菌效果較 gram-negative細菌為佳，但對於黴菌，TB菌，細菌孢子類的抑菌效果就很弱。也因此容易滋生gram-negative細菌。但因其對皮膚的刺激較少，故可用於清潔皮膚表面，燒傷病人亦合用。目前市面上，常見於去頭皮洗髮水、美琪藥皂、隱形眼鏡消毒藥水，並可作化妝品防腐劑。其目前被美國食品藥物管理局暫時歸類成第三級（category IIISE）的殺菌洗手劑，代表其安全性及有效性仍須進一步證實。
三氯生（Triclosan）
又名Irgasan DP-300，其可穿透細菌細胞膜進到細胞內，而阻斷其細胞膜合成。濃度在0.2-2%間具有抑菌的效果，其對gram-positive的細菌（包括MRSA）的殺菌效果較 gram-negative細菌為佳，對於黴菌及TB菌也有相當的活性。但相較於酒精及碘酊而言，其抑菌效果較差，目前美國食品藥物管理局暫時將≦1.0%三氯生歸類成第三級（category IIISE）的殺菌洗手劑。現今台灣市面上將此項成分添加在家用消毒肥皂或沐浴液裡，而標榜其抗菌效果者，佔絕大多數。如 白 博士洗手乳，而濃度多在0.3%上下。
綜合多篇的研究報告，上述數種抗菌成分，在「立即減少手上細菌數目」方面的程度依序最高為60-95% 酒精或是50-95% 酒精再加上四氨化物、六氯酚 、氯己定三者中任一種，其次為氯己定，再其次為碘酊或三氯生，最低為一般肥皂 。而在「持續性活性」強弱方面依序為：2 %或4%氯己定＞六氯酚＞三氯生＞碘酊或酒精。所以就外科術前所使用的潔手乳，就可以選用含60-95% 酒精合併1%氯己定的成分，使洗手後的抗菌效果可以達到立即及持續減少細菌數目的需要，但目前台灣一般市面上所販售的洗手乳並無符合此項條件。
目前市面上洗手乳還有另外數種抗菌成分，不過都仍在實驗驗證的階段中。以茶樹精油(tea tree oil或名melaleuca oil)為例，此種天然的植物油，主要是由澳洲的植物melaleuca alternifolia中所萃取而得，目前已有多篇研究證實其對S. aureus、大多數的 gram-negative bacteria、Candida spp， 都具有相當不錯的殺菌效果。但對某些 P. aeruginosa、faecal streptococci isolates、CNS、micrococci的效果就較差 。而抑制病毒的研究較少，目前只知對HSV-1和HSV-2具有良好的抑制效果，機制仍不清楚。對於茶樹精油的成分規定其所含的具抗菌效果的terpinen-4-ol必須超過30%，而會引起皮膚刺激性的 1,8-cineole必須少於15% 。 所以其在洗手乳內的濃度需要多高，抗菌範圍為何，都需要進一步的確定。
潔手劑引起的接觸性皮膚炎
皮膚在人體是面積最大的器官，其最主要的功能在於減少人體水分散失，散熱，抵擋外力摩擦及病菌入侵，並保持與外界環境通透的第一道防禦。而表皮細胞在增生速度加快的情況下，對於必需氨基酸的吸收，脂質及蛋白質的合成以及防禦功能都會大大下降，而目前原因仍不清楚。所以醫療人員因為工作的需要，必需常常重複使用抗菌性潔手乳洗手，接觸性皮膚炎(irritable contact dermatitis)的發生率就遠遠高於一般民眾。所以要倡導醫護人的勤洗手外，如何降低其皮膚炎的發生率也是十分重要的課題。
一般使用潔手劑洗手引起皮膚炎的因素可分列下面六大項
1. 潔手劑本身的刺激性：藉由破壞皮膚角質細胞的蛋白質或脂質與水鍵結的能力，使皮膚因為破壞而增生加快，進而降低皮膚原有的抵抗力而產生刺激性。常見的抗菌潔手劑中，以乙醇具最少的刺激性，再來依序是異丙醇，三氯生，氯 二甲 酚，氯己定，刺激性最強的是碘酊及碘。但乙醇和異丙醇卻是最常引起皮膚過敏反應(allergic reaction)的抗菌成分。
2. 常使用熱水洗手。
3. 環境的濕度低時，如冬天或冷氣房內。
4. 擦手紙的品質不佳。
5. 未使用護手乳或護手霜來滋潤雙手。
6. 常常需要穿脫手套，對皮膚造成進一步的刺激及傷害。
所以對於需要常常洗手的醫療人員而言，降低皮膚炎發生的主要方式有二：
1. 選用以含酒精為主要成份的潔手液。
2. 提供醫護人員護手乳或護手霜，因其所含的保濕劑及油脂可以改善皮膚的狀況。但使用此種產品前，需詳細考慮其對抗菌效果的影響及使用後的舒適度。至於目前市面上的護手產品，強調可在手上形成保護膜，目前並無實驗證明其確實可減少皮膚炎的發生。
結論
美國CDC/HICPAC system將洗手醫療準則建議分成五級，並依實行等級分列於表2，此分類方式雖不同於美國食品藥物管理局但也同樣極具有參考價值。回顧上述研究，使用60-95%乙醇或是5-10% povidone-iodine來潔淨雙手，其抗菌範圍最廣，同時也能預防腸病毒的感染，然而酒精或是碘酊的缺點在於抗菌「持續性活性」皆不佳。目前台灣一般市面上含有三氯生的洗手乳，雖在一些非人體實驗中(in vitro virucidal test)，證實可以抑制腸病毒，但其他真正支持的研究並不多，所以美國食品藥物管理局暫時只將其列為Category IIISE。因此，要如何結合兩不同的洗手劑成分，達到最佳的抗菌效果及最低的皮膚刺激，是台灣洗手乳產品在未來可以努力的目標。
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