選擇保護你一輩子 選♦° 這是我一直想對你說 但是我沒勇氣說的內心話 、 ’ ╰○︿′ ‵︿） 　　　 〈　　　　 走過必留下痕跡~路過的路人要大力的踩 下你們的足跡^^　 　 支持に感謝する 　 http://www.mw.net.tw/user/ireana11/blog/

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你真的想約我嗎？
那麼。。請先填妥申請表，回寄給我。
本申請表若無附上財力證明、工作經驗、家族歷史，
以及最近由醫師所開出的診斷報告者，將視為資料不齊全而退件。

(一)
姓名：__________________
出生日期：__________________
身高：________體重：________智商：________
學業總平均：________
身分證號碼：______________________駕照號碼：_______________
住址（縣市／郵遞區號）：
______________________________________________________

(二)
體適能(本欄請由醫生填寫)︰
(A)5000公尺︰____分____秒　　(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘
(C)伏地挺身︰________下/分鐘　　(D)立定跳遠︰_________公分
(E)引體向前︰________公分
醫生簽名︰_______________

(三)
性能力(本欄請由男醫生填寫)︰
(這一項問題我真的是被人逼迫下硬著頭皮打的。。。你們要相信我ㄚ)
(A)陰莖長度︰________公分　(B)陰莖硬度︰______
(C)精蟲密度︰__________隻/ml
(D)精蟲活力︰__________%
(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次
(F)持久力(測試時擺動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒
(G)HIV檢驗︰陽/陰性
(H)其他性病︰無/有____________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　醫生簽名:_______________
(四)
信用卡號碼：______________________到期日期：_______________
信用額度：___________________發卡銀行：______________________
房屋：________棟
有無呆帳及欠債：________________
全年總收入：________________
你是否擁有一男一女以及雙包胎的雙親？_____
雙親結婚多久了？_____
父親職業：_________________母親職業：____________________

(五)
宗教信仰：_________________
是否參加集會：_____________________________
出席頻率？____________________

(六)
我希望這申請表不會問我的問題是^^
初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：
你以後想要做什麼？
用50字以內簡述『晚歸』對你的意義。
用50字以內簡述『禁慾』對你的影響。
用50字以內簡述你對『劈腿』的看法。
用50字以內簡述是否想要有『一夜情』的意願。

(七)
你的孩子和老婆及劈腿情人掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？
(每次都會出現在情侶之間老掉牙的話題= =)

親筆簽名：____________________________________

謝謝你的答覆。
請容許我必須要花6年的資料處理時間。若審核通過，我會以簡訊通知。
不要打電話給我，我會打給你
(有誰敢這麼老實回答我這鳥問題ㄚ)。