國立成大醫院蔡育賢泌尿科主治醫師~PSA焦慮症(二)＠創藝無限樂活無比

2012-11-14 17:22:22| 人氣7,472| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

國立成大醫院蔡育賢泌尿科主治醫師~PSA焦慮症(二)

{記者古秀美/台南報導}根據癌症統計及死因登記顯示，前列腺癌標準化發生率、死亡率分別為男性癌症發生第5位，死亡第7位，且在10年內發生率、死亡率均呈現正成長。2009年國內已有超過4000名患者被診斷出有前列腺癌，同年死於前列腺癌也超過900人。

最常用來幫助PSA診斷前列腺癌的工具，有屬於PSA本身的，因年齡別而調整PSA正常範圍，2010年國衛院前列腺癌的共識為PSA正常值採用3.5 - 4.0ng/mL為界線，但年紀輕的病人，正常值也許應該向下修正，反之，年紀大者也許應往上修正。在歐美，甚至有學者主張年齡甚高者，只要追蹤觀察即可，一旦有惡性腫瘤引起症狀，再行診斷治療，此乃前列腺惡性腫瘤的特色之一，即使病人本身帶有前列腺癌，也短時間內不一定會因前列腺癌而產生症狀，甚至引起死亡。另外，也有人主張先觀察PSA之升高或降低之變化，在時間之過往與PSA之追蹤中，如果PSA持續往上攀爬，再行進一步診斷；反之，繼續觀察即可。除此之外，當然要考量是否進一步診斷與治療之因素，還要包括病人的年齡，初次測量PSA的數值的高低，有無家族史…等等。由於目前國外臨床試驗與研究證據尚無法針對大規模前列腺癌血液檢查篩檢是否有好處或傷害下一結論，因此多數國際間治療指引建議，醫師在提供前列腺癌癌特異抗原血液檢查（prostate-specific antigen, PSA）前後，應與民眾討論後續檢查與治療之可能利益和傷害，讓病患在充分了解下選擇是否接受檢查與治療。

什麼是PSA呢？英文全名是Prostate-specific antigen (PSA)，中文譯名是前列腺特異性抗原。在泌尿科門診時，醫師常常會跟男性50歲以上的病人提及前列腺指數正常或升高；如果升高的話，病人也常被告知有罹患前列腺惡性腫瘤的風險。如此一來，情緒易敏感的病人也許就會開始煩惱不安、甚至失眠。雖然前列腺特異抗原是從前列腺產生，分泌出來；但血清中PSA升高，並不全然代表一定就是罹患前列腺惡性腫瘤，病人了解與醫生正確解讀並分析予病人了解，或許可以有效降低病人因PSA篩檢而引起的焦慮不安。

舉例來說，有的病人因為前列腺發炎或下泌尿道感染，臨床症狀可能有發燒、排尿疼痛，血清中PSA也許會有稍微或數十倍的升高，甚至上升到100ng/mL以上，同樣地，尿瀦留的病人，不管有無接受經尿道導管的留置，也可能會讓血清中PSA升高，甚至有一些臨床無症狀的前列腺發炎也會讓PSA升高。因此，跟大部分的腫瘤標記一樣，PSA有其敏感率（sensitivity）與特異性（specificity）及可能會造成偽陽性的結果。一旦發現血中PSA升高，接下來應該接受適當檢查來評估，前列腺罹患惡性腫瘤的可能性是高或低。

非PSA本身的輔助工具，最常用就是合併前列腺的肛門指診與經直腸超音波檢查的結果，如果PSA不正常升高合併肛門指診與超音波的不正常，三者皆異常的話，惡性腫瘤機會可達七成以上；反之，如果單只有PSA不正常，另兩者正常的話，則只有一成五左右為惡性腫瘤；其中，如果PSA大於10ng/ml的話，修正到二成左右；反之，若PSA小於10ng/ml的話，則往下修正到一成或一成以下；如此一來，當醫師告訴PSA值升高時，接下來接受肛門指診前列腺之軟硬度檢查與經直腸前列腺超音波的檢查，以提供更多的訊息，來做更精確的解讀分析，這時候，再來判斷與煩惱要不要前列腺切片即可。有一些輔助的工具可用來加強前列腺癌的診斷，像我們利用以都卜勒超音波來評估前列腺血流入量，藉由經直腸超音波施以都卜勒血流來測量兩側神經血管束處(NVB)之peak systolic velocity (PSV)，end diastolic velocity (EDV)，及resistive index (RI)，並比較在良性前列腺增生及前列腺癌病人之間的差異。

我們發現相較於良性側，前列腺惡性側神經血管束處有顯著較高的PSV及EDV，較低的RI；在這三個參數中，以EDV意義較一致且顯著。從這一臨床超音波血流研究顯示，腫瘤血管新生的在前列腺癌的証據。這一結果可讓前列腺癌較容易被診斷出來。另一項目為前列腺按摩後的尿中PCA檢查，過程為收集病患經肛門指診按摩後之尿液，測量尿中PCA抗原與PSA抗原mRNA之比例，來增進前列腺癌的診斷機會。此一檢查，目前僅在歐洲地區施行，或許可減少一些前列腺切片的次數。

在面對是否施行前列腺切片時，病人與醫生常擔心前列腺切片後相關之併發症，可能的併發症包括切片後感染、發燒，甚至敗血性休克，及泌尿道或直腸流血。本院從2007年針對此類患者採行仔細且謹慎的衛教叮聆，感染再入院率從4.5-5.7%降至0.9-3.3%，且大部分感染再入院率在幾天抗生素治療後順利出院。

即便切片結果得知為無惡性細胞之病變，某些病人仍然處於焦慮之中，因為某些前列腺癌太小或生長的位置比較特殊，醫生仍會告知不能完全排除罹癌風險。特別是某些在前列腺切片為良性後開始服用5alpha reductase inhibitor之患者。因為此類藥物會讓PSA降低約兩倍，這種PSA的降低並不意味著罹癌風險的降低，新的研究報告指出如果病患服用此類藥物固定劑量下，約3-6月內PSA會降到最低點，繼續服用的話如果PSA繼續往下降則前列腺癌的風險越低，反之，如果PSA連續開始上升，則前列腺癌的風險會增加，需要再次前列腺切片；另外，一旦停止服用或自行降低劑量則PSA會回升，如此一來，PSA反彈與上升，會讓病患陷入焦慮或醫生陷入困擾之中。