文/台大醫院小兒部兼任主治醫師 蔡銘哲
醫生驚治嗽、總舖驚吃晝，土水師驚掠漏。雖只是一句台語俗諺，卻傳神地道出慢性咳嗽診斷及處理的挑戰性。
小朋友感冒造成的咳嗽，頂多十來天就會結束。但是有些小孩，會在感冒完，拖著一個尾巴，咳個不停。或是不一定有其他感冒症狀帶頭，就是一直在咳。
慢性咳嗽的原因很多，有時在一個病人身上有不只一個原因。或是在不同時間，這些原因用不同比例的“貢獻“，造成好好壞壞的慢性咳嗽。下面提一些我們在基層診所中，最常遇到的、及沒那麼常見，但很重要的情況。當然還有其它引起慢性咳的原因(鼻竇炎、胃酸逆流，特殊的細菌感染、鼻涕倒流症候群等等)，不在本文中提及。
＊過敏性的氣管
氣管過敏是 過敏病中很重要的一環。患者常會有“過敏症候群”中的其他症狀。像是異位性皮膚炎，會全身東抓西抓；有過敏性結膜炎的，就會常揉眼睛；有過敏性鼻炎的人， 就會早上起來常常打噴嚏，或是有人掀棉被、掃地時，就一直打噴嚏、流鼻水、或鼻子癢。過敏體質的人常常有黑眼圈，或因為鼻子癢、眼睛癢而擠眉皺臉。
氣管過敏的表現很多樣化，最厲害的就是氣喘。病人會有呼吸困難、胸悶、沒辦法躺平睡覺、呼吸時肺部出現咻咻聲。不過在門診中有很多氣管過敏的病人是不會喘的。這種病人常常是在某一次感冒後，其他症狀都好了，就是咳嗽沒有好。這種咳嗽時常發生在快入睡時或半夜特定時間、快天亮時、剛睡醒時、或是運動、哭鬧之後。一進冷氣房或大聲講話就咳。
時而有痰，時而乾咳。症狀好壞跟天氣變化，有點關係。父母還以為是一直在感冒，或感冒治不好。
若是小孩有過敏體質，又久咳不止，不妨找過敏專科醫師看一下。因為過敏咳的肺部發炎，和氣喘的道理一樣，所以用的藥也類似，可能是口服或吸入性藥物。過敏咳對治療的反應通常都很好，治療期間也較短。當然，有機會復發，特別是感冒完，或變天、秋冬之際。
家長們請不用擔心說，小孩現在不會喘，會不會用了跟氣喘一樣的治療，以後就會變成真的會喘的氣喘?我的回答是，氣管過敏的小孩，大多是長大後越來越好。當然也有部分病人，之後產生氣喘。不過這不是之前的治療讓他變成如此，而是氣管過敏本來就有可能自己變厲害所致。
話說回來，也不是有過敏體質的小孩，又有慢性咳嗽，就是這種"不會喘的氣喘咳"。當治療反應不佳，就要反思是不是診斷有問題，或是有其他原因還沒治療到。
＊習慣性的咳，行為的問題，身體沒問題
這種咳最常被誤以為是過敏性氣喘咳。用了許久口服或吸入性藥物，卻效果不佳。而且，錯貼過敏或氣喘的標籤，也會讓這種“身題沒問題的咳“更難好。 這叫做心因性症狀的fixation，就像被定格一樣，久了之後，醫師告訴病人氣管沒啥問題時，病人自己也不相信。 美國小兒科醫學會雜誌的官網上有這一段影片，是一個這種病人咳得樣子，大家可以上去看一下。http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/120/4/855/DC1 ，點該頁中間藍色字的 Video 2 and Figure 3: Habit Cough 。
這種咳的特點是，咳聲粗粗破破的(台灣話叫破罐頭音)，有點像狗叫聲。很像哮吼(一種病毒感染，會發燒、咳嗽)時的咳音。一陣一陣咳，有時咳得很誇張、很戲 劇化，常常是身邊的人比病人更覺得受不了。有精神壓力或緊張時，可能會誘發咳嗽。當病人專注於喜歡的事時，像是玩Wii，或是開心地打球時， 症狀會減輕。甚至在睡著之後，一點聲音也沒有。這種咳並不是病人假病，裝咳要鬧人。所以請不要罵病人，或說他很煩。我常建議懷疑有這種咳的家長，用手機或 數位相機拍一段咳得樣子給我看，這對診斷很有幫助。
你 聽過"妥瑞症"這個病嗎? 這是一種神經行為方面的症候群。最有特色的症狀包括眨眼、扭脖子，聳肩等動作。另外病人會出一些怪聲，像倒吸鼻涕、清喉嚨、或發出狗吠聲、咳嗽等。這個病 有時候，在其它行為動作症狀尚未出現前，會單獨以清喉嚨或咳嗽的樣子來表現，造成診斷的困難。隨後，其他特別的動作症狀出現，藥物治療效果很好，才知道說 原來開始的咳嗽就是妥瑞症的問題。
所以，若你們家小孩的慢性咳嗽一直治不好，倒是要考慮這兩種特別的情況。
＊氣管/支氣管太軟
氣管或支氣管太軟，會在吐氣時，氣管扁掉，管腔黏膜互相接觸，會造成刺激性的咳。裏頭分泌物，不易排出，又會造成感染，惡化咳嗽。這種情況常常嬰兒時期就開 始有症狀。常常有呼吸道感染，厲害時去住院，出院後症狀也沒有完全消失。家長會注意到，病人胸腔裡一直有痰，用手摸病人背部，有種痰在裡面跑、震動的感覺。
這種毛病通常長大會變好。不過易被誤診為氣喘，而用了無效、不必要的治療。還有的人，是心臟出來的大血管走的方位異於常人，也可能壓到氣管，造成上述症狀。這雖不多見，但我也遇到過，轉到醫院開完刀，就一切OK了。
慢性咳嗽的原因很多，有時不只一個同時存在。仔細向醫生描述症狀的特點，做過哪些檢查，以及對治療的反應，抽絲撥繭，就可以找到真正的原因，並避免不當診斷、治療帶來的身體和心理負擔。
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