保險經紀人股份有限公司

汽車保險要保書

我要投保:            產物保險股份有限公司                                      □請報價     □請出單

保險單號碼

第                號　本單係                號續保

承保 地區

副本 份數

被 保 險 人

住　址(通訊處)

□ □ □ 郵遞區號

電話

□抵押權人 □受益人

保  險 期  間

自民國　　　年　　　月　　　日中午12時起 至民國　　　年　　　月　　　日中午12時止

標的編號

原始發照 年　　月

製造年份

車輛廠牌

車輛種類及代號

排氣量

引擎／車身號碼

牌照號碼

乘載限制

001

年　月

c.c.

被 保 險人 身份證號碼

國籍

□1.本 □2.外

出生 日期

年　 月 　日

性別

□1.男 □2.女

婚姻

□1.已婚□2.未婚

車體損失險費率代號

係數

竊盜損失險費率代號

係數

年齡性別係數

下列各項「保險種類」僅於其相關「保險金額」欄內填入保險金額或附貼該險批單並分別計收保險費後始予承保在內

險種代號

保  險  種  類

保  險  金  額 (新台幣元)

自 負 額

保 險 費 (新台幣元)

備  註

01

甲式

車體損失險

重置價值

業務來源: 業務代表:    事業部 □□□□ I D: 行動： 回傳： □    郵寄公司 □    郵寄保戶 □    郵寄如下

05

乙式

02

颱風、地震、海嘯、冰雹、洪水或因雨積水險

同車體損失險

無

11

竊盜損失險

依特約條款之約定

18

重大事故險

依特約條款之約定

31

第三人責任險

每一個人傷害

無

每一意外事故之傷害

32

每一意外事故財損

12

零件配件被竊損失險

依本特約條款之約定

無

07

車對車碰撞損失險

無

51

乘客

責任險

每一個人體傷

無

53

旅客

每一個人死亡或殘廢

每一意外事故之總額

52

僱主責任險

每一個人體傷

勘車紀錄

每一個人死亡

1.照相：　　　張 2.顏色： 3.里程數：       km 4.受損部位：

每一意外事故之總額

總　保　險　費：

勘車 人員

勘車 日期

 

強 制 汽 車	責任險	保險證號碼：		保險公司	適用等級	附註： 需同時簽發強制保險證者 請打〝3〞……□
		保險 期間	自民國  　　年 　 　月 　 　日中午12時起 至民國　  　年　  　月  　　日中午12時止（　　 個月）	保險費 NT$

要保人茲特聲明：本要保書所填各項，均屬詳實無訛，絕無隱匿或偽報情事，足為與　貴公司訂立保險契約之基礎。

要保人並願接受該保險契約各項條款及規定之約束。貴公司並得使用要保書上相關資料於產物保險一般行政及業務。

從人因素係數釐算

經驗 年度

承保公司 保單號碼

賠款次數

要保人簽章                                    要保日期： 代　理　人 經　紀　人                                    　　　年　　月　　日

責　任

車　體

前一年

前二年

前三年

核   保

經   辦

輸   入

累計點數

賠款紀錄係數

１

２

３

４

舊保單期滿後，本要保書車體損失險或第三人責任險之保費，須依實際賠款紀錄重新核算；若已辦理續保，該項保費如有逾收，應予退費；如有短收，應予補繳。

信用卡種類：□聯合信用卡 □VISA CARD □MASTER CARD □JCB CARD  *信用卡發卡銀行：___　　　　__銀行

信用卡卡號：□□□□□□□□□□□□□□□□  持卡人親自簽名：________________

信用卡有效日期：西元20□□年□□月止   持卡人身份證號碼□□□□□□□□□□   

簽帳日期：民國□□年□□月□□日       持卡人電話: (H)             行動電話：