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普悠瑪號前年在蘇澳新馬站月台前彎道翻覆，載運370人的8節車廂全出軌，造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷，當年11月，行政院公布調查結果，認定列車當時141公里高速；即便事故列車行進中，主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況。

 

但司機員尤振仲把ATP系統隔離，且列車ATP遠端監視功能未連線，致相關防護措施均未被執行而導致翻車。

負責刑事調查的宜蘭地檢署也以相同結論，認定空壓機強制停止不是肇事原因，起訴尤振仲等3人。

 

然而，外界對於普悠瑪號的肇事原因、系統性問題，仍有諸多疑慮，因此2019年8月成立的運安會，費時6個月重新補強調查，並邀集鐵道局、台鐵局、日商日本車輛製造株式會社、納博特斯克科技等8個團隊、40人進行參與式調查，要釐清真相。

 

運安會今天依照資料公布「事故事實資料報告」。

運安會鐵道專業小組召集委員李綱說，補強調查包含解讀各項紀錄器；補強車輛維修、軌道、信號調查，並補強人員訪談調查。

 

運安會更進行7大測試，包含科學驗證人員疲勞指數、主風泵性能衰減原因、傾覆速度及傾覆點推估、傾覆行為模擬、主風缸壓力與列車性能檢驗、車速比對驗證及人機介面研究。

資料顯示，由於列車上4個主風泵，已有2個主風泵故障，造成壓力不足，造成司機很忙碌，不斷嘗試找出原因。

根據SOP，司機員要降集電弓，應該把鑰匙轉到OFF，且抽出鑰匙，但司機員降集電弓後未拔鑰匙，並隔離（關閉）ATP後繼續運行，甚至30分鐘後才通報機車調度員ATP關閉。

 

運安會發現，當時車內的人機介面顯示「ATP故障」與「車間通訊異常」這兩個異常顯示，間接造成司機混亂，讓外界以為ATP故障是故障因素。

李綱表示，人機介面是東芝電子零組件公司製造，但無論是「故障」或司機員主動「隔離」，即便代碼不同，中文都會顯示「ATP故障」是否誤導司機員判斷，也是分析重點。

 

另外，數據資料也顯示，列車在事故點車速高達時速140公里，遠超過彎道規定時速65公里，但司機意識到狀況時，即便要關閉電門把手、降速已來不及；且運安會透過「SIMPACK動力學模擬軟體」分析，普悠瑪出軌與翻覆幾乎同時發生。

 

普悠瑪事故，不僅造成社會動盪，案件也在宜蘭地院審理中，監察院通過彈劾台鐵局前局長鹿潔身、機務處前副處長柳燦煌、綜合調度所所長吳榮欽等3名官員，移送公懲會審理，對於事實結果，民眾都在等待。

但李綱強調，今天只是提供事實資料報告，後續分析、調查與改善建議，最快今年8月的最終調查報告會呈現。