以下是我同班同學 Maggie Chen 在教育學程輔導原理與實務課做的期中報告，報告中以紐約市著名的心理治療師史帝芬‧雷文克隆(Steven Levenkron)在其著名的著作「割腕的誘惑─停止自我傷害」(Cutting-- Understanding and Overcoming Self-mutilation)一書探討當今校園的自殘的案例與現象。
【臨床上的自傷案例與處理】
看完蕾伊談自傷在當今校園的流行風氣現象之後，我們要更深入地探討臨床上更多關於自殘的案例與處置方式。紐約市著名的心理治療師史帝芬‧雷文克隆(Steven Levenkron)在其著名的著作「割腕的誘惑─停止自我傷害」(Cutting-- Understanding and Overcoming Self-mutilation)中，依照心理動機起因，將相似的自傷行為區分為「愚蠢」與「病態」(39)。根據雷文克隆的解釋，愚蠢的自傷行為與特定的社會規範相關，後者則是嚴重心理疾病的表現。我們相信雷文克隆暗示所謂「愚蠢」的自傷行為，指的應較類似宗教上的種種儀式，而校園中的自傷流行文化，則並未被含括在雷文克隆的之中。
我特別將雷文克隆文中使用較尖銳文字提出說明的原因是，人們經常忽略需正視病態的自傷行為，在未經思索下即視之為「愚蠢」，或嘲弄，或置之不理，更甚者便貶低自傷個案為無可救藥的變態。以天真可愛聞名的年輕團體「黑澀會美眉」成員之一，因自傷行為遭到披露，被節目製作單位以“強迫退出黑澀會”的方式“懲罰”，而造成自傷行為背後的原因則無人過問。經常以負面形象出現在媒體面前的美國明星小甜甜布蘭妮(Britney Spears)因酗酒、毒癮、歇斯底里哭鬧、刻意暴露下體、剃光頭與自殘等行為，「惡名」傳頌全球。去年(2007)四月十六號發生的美國維吉尼亞州立大學槍擊案，事後警方透露，案件主嫌趙承熙曾有自殘記錄，曾進入精神療養院治療，許多媒體記者針對趙承熙的精神狀況提出的評論皆透露對精神疾病患者的誤解與醜化。閱讀過針對自傷案例進行的研究相關資料之後，我腦中浮上許多原本被歸類為怪胎甚至廢物的臉孔。這些或愚蠢至極、或歇斯底里、或殘酷無情的標籤之下，隱藏的也許是來自家庭成長背景或社會文化差異長期扭曲、壓抑所造成的種種起因。藉由對自傷行為的研究，也許我們在看待同樣令人不悅、反感的案例時，能多一些了解與接納。
【NO PAINS, NO GAINS ?】
對雷文克隆來說，自傷屬「非計畫性」的行為，其背後隱含一股強迫性的衝動。透過割斷或改變傷害身體某一主要部位，個案追尋肉體痛苦的經驗，利用身體上的痛苦，來忘卻對心理上的痛苦狀態。廣義地來說，自傷行為包括用刀割傷、刺傷自己、拔自已的頭髮或眉毛(俗稱拔毛症)、用嘴巴咬自己的身體、打自己、抓傷自己、吃有害的食物或藥物、用頭撞牆、故意不進食(厭食症)、食用過多份量的食物(暴食症)、用熱的東西燒或燙傷自己、從高往低處跳、用瓦斯或燒炭方式讓自己昏倒等，而這些自傷的行為根據觀察多半為女性。
與自殺或常人意外受傷的情況相較之下，自傷案例最為明顯的特徵在於這些個案視「痛苦」為自傷行為的主要目的。在我們熟悉的自殺方法當中，燒炭、跳樓等方式都足以快速且較無痛苦地結束生命，但自傷行為在身體上造成的傷口通常帶來持續的傷痛感，卻不構成生命危險。一個正常的人在不小心割傷手腕，看見鮮血湧出血管且趕到痛楚時，最平常的反應是立即包紮傷口止血止痛；自傷個案的當事人在身體上造成傷口時，卻通常處於不慌不忙的狀態，只是靜靜地看著血流，感受該行為帶來的痛苦。少數自傷個案在進行自傷行為之後，狂亂的心情甚至因此感到平靜，出現昏厥與失去意識等情況。根據雷文克隆的分析發現，自傷行為的個案，通常將「痛─愛」的兩極感覺錯置在一起，以致當事人錯把自傷當作尋找依附感與幸福感的媒介。依照雷文克隆的說法，在多數自傷個案的成長背景中，曾有一段時期，痛苦伴隨著「家庭的舒適與依附感」而來，導致當事人誤認為自我傷害行為具有「回饋」作用。另一方面，某些個案並非「享受」肉體傷害所帶來的痛楚，而是欲藉此「忘卻」心理所承受的痛苦，自我傷害在這個層面上，成了壓抑、逃避、轉移內心負面經驗的方法。藉由刻意製造身體上的苦痛來解決精神層面的苦痛與折磨。換句話說，自傷行為實際上與心理上的「自我防衛機制」密不可分。
雷文克隆的案例分析顯示多數困擾自傷個案的心理因素來自於複雜家庭背景，包含家暴、婚姻失和、酒精或藥物濫用、遺棄、亂倫、經濟困境、配偶死亡等因素。在這些情況之下，個體成長過程中必須在人際關係互動中建立的「依附感」或「依附關係」無法正常地形成，在這樣的因素涵養之下，個體的人格發展自然會出現問題。自責、憤怒、羞愧、缺乏安全感與自信與社會輿論的壓力，使得自傷個案極盡所能地隱藏身體上的疤痕，傷口在手腕上的，全年無休地穿著長袖；傷口落在胸前脖子的，無論寒暑皆穿高領上衣，只為讓這私密的行為不暴露在太陽光底下。
【人本主義基礎的治療理念】
既已明白自傷案例的主要構成原因在於依附感的喪失或未建立，雷文克隆提出的臨床療法便特別強調心理治療師與個案之間「依附關係」的建立。有趣的是，此一立場長久以來在精神分析領域上，是臨床治療過程急欲避免的情形。雷文克隆提出「依附─信賴─信任」主軸(attachment—dependency—trust axis)與「重新養育」(re-parenting)的方式，認為唯有在信任的前提下與心理治療師形成依賴與建立健康的依附關係，個案才有勇氣放棄自傷行為，而其背後隱藏的行為動機也才有機會因個案的自我認識而降低負面影響。要建立這樣的關係，心理治療師在面對個案時，必須經常採取高度權威、看見個案駭人傷口時依舊冷靜自在且溫和關懷的姿態，才有可能贏得個案的信賴，而這樣的過程需要治療師花費較多的時間與心力來完成。在接觸一位香港移民的自傷個案初期為了克服語言障礙，雷文克隆特別報名參加了一期華語訓練班。
雷文克隆所主張的治療方法所需求的協助者需具備一些特質，才能適度地發揮功能，幫助自傷個案。首先在治療過程中，協助者須對個案的情況保持信心，並且不斷傳達信任與鼓勵的態度，讓個案不至因過度缺乏自信而從診療室中退縮回內心的陰暗角落。其次，治療師需具備高度的同理心，理解個案的行為起因與絕望感，並且讓對方感受治療師對自己的理解與關懷。基本上，治療師對於個案的幫助過程很類似父母之於子女之間的「養育模式」，同時具備權威與關懷。這樣的立場，與以人本主義學派代表卡爾‧羅傑斯(Carl Rogers)為首的「個人中心治療」，似乎不謀而合。根據Gerald Corey著作之「諮商與心理治療：理論與實務」(Theory and Practice of Counseling Psychotherapy)，後者所需求的治療者需要具備並且向協助個案傳達包含真誠與真實的一致性(congruence)、無條件的積極尊重(unconditional positive regard)與正確同理性的了解(accurate empathic understanding)，才有可能在治療的過程中軟化當事人武裝以久的防衛心態，進而幫助個案。
在治療自傷個案過程中，除了心理治療師與當事人之間的互相信任之外，當事人家人的態度也影響治療的進度與結果。雷文克隆所主張的「重新養育」療法強調的依附關係，容易讓當事人親友感到威脅或受取代，因此在治療過程中，如有必要，治療師可邀請當事人家長一起進行「家庭治療」，對於因婚姻失和所造成的自傷行為，治療師可藉此機會幫助個案解決家庭背景的問題。
【基礎心理教育普及的重要性】
自傷案例的發生原因，大部分與非個案能力掌控的家庭因素，治療者透過幫助當事人重新建立依附感，建立較為健康的角度來看待發生在自己身上的問題，除了能幫助個案停止自傷行為之外，也有助讓個案不再用其他行為取代自傷行為，因為創傷背後的心靈危機已在治療過程中漸漸解除警報。
在輔導原理與實務的課程中，臨床上的診療經驗不時和日常生活中時常發生的問題交錯。在教育領域的運用上，不禁讓人深思，除了諸多心理疾病除了與無法抗拒的外在背景因素相關之外，也顯現了當代年輕人日益深陷的窘境：課業等方面的競爭越來越造成人與人之間的疏離，人們知識、思考邏輯提升的同時，似乎卻越來越無法適當表達內心感受。這種情況在亞洲社會當中又特別明顯，多數觀念刻意壓抑人類獨特的感性特質，許多人無法以言語表達自我情緒，或者，個體關於情緒的諸多想法多以「腹語」形式在內心打轉、醞釀。除了臨床上的研究與診療技術之外，要解決類似憂鬱、自傷等精神問題，教育似乎能提供最廣泛且最為預防性的幫助。除了知識性的課程外，如果學生普遍能接受心理學或者情緒表達等領域的課程(例如目前國外許多學校進行的「小組說話課程」鼓勵學生以工作坊的方式固定相聚談論生活上的種種情緒與看法)，也許在預防心理疾病的功課上，不僅能有效提升個案藉由自我了解而達到自助(self-help)的機會，也能幫助矯正長久以來對於精神疾病患者的負面印象，一旦校園或社會中協助者的腳色多了，也許自傷與憂鬱等精神疾病患者的數量也能因預防因素增加而有效降低。
其實，最近班上兩個孩子的狀況讓我很掛心，因為這樣，今天我甚至無法專心下來做自己的東西。我知道當老師的不能太濫情，關心則亂，如何拿捏，正考驗著我的智慧。我這兩個學生，一個是傑、一個是強。
傑來班上約兩個月，是一個乖巧、心細的孩子。看起來他為了盡量符合父母的期待，極端壓抑自己，變成對生活很被動的人。課業中的挫折，讓他很不快樂也很沒有成就感。他枯瘦的臉龐，從眼睛看進去，我隱約可以看見一個本性活潑、熱情，渴望自由的靈魂，令人心疼。今天下課後，我和他討論他考卷上的題目，他手機響了，有同學在學校樓下等他，我的直覺是他們可能會去網咖。我擔心他迷失方向，我有一種要和網咖拔河的感覺，怕一點一滴它把我的孩子帶離開我的路上。
強，班上我最嬌寵的學生，因為他媽媽不在他身邊的關係，我總是抱著一種補償的心態，想要幫他媽媽多照顧他一點，也覺得他比別人更需要多一些愛。恃寵而驕，他渴望關愛又抗拒被愛(害怕被愛的希望又是一次希望的落空)的情節開現在教室裡發酵，最近他課堂上的「引起注意行為」似乎越來越明顯，一次又一次挑戰、確認著老師和同學對他的接納，也多少影響到的上課的進行。看著他手上戴的護腕，我突然有一種奇怪不詳的直覺：那護腕底下可能遮掩著…..他自殘的痕跡。
我很想跟他們說：只要我是他們的老師一天，我都不會放棄他們！我要幫助他們順利成長，正確地認識這個世界、認識自己、愛自己。
(Now I realize that how I am loved. Dear teachers, I miss you all. I will love my students as well as you love me.)
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