中國時報 A15/時論廣場 2006/01/06
〈以健康為由的人權交易〉
【李卓倫】
「菸害防治法」修正已經進入最後階段，貴報在去年的五月二十二日也曾刊登由公共衛生學者具名投書的〈我要呷飯不呷菸〉一文，鼓勵立法院在修正「菸害防治法」時推動所有餐廳強制禁菸，理由除了促進國民健康，還有民眾與餐廳業者贊成比率的提升。
從學理上來說，這兩個理由均屬於結果論的功利主義，第一個理由認為照顧人民健康的「目的」可以合理化所有政府強制性的「手段」，第二個理由則認為餐廳禁菸符合最大多數人的最大利益。
結果論的功利主義往往是政策制定的標準思考模式，但它顯然不是唯一的真理。因為餐廳禁菸的「健康」效果顯然必須犧牲人民在餐廳用餐時吸菸與不吸菸，或是要走進吸菸餐廳或不吸菸餐廳的「選擇自由」，健康的效果在這個議題上未必是唯一的與最高的價值。而餐廳與其他像車站、大眾交通工具或學校等公共場所最大的不同，在於坐車必須到車站是沒有選擇的，因此不能強迫所有的乘客都吸二手菸，但是顧客要走進哪一家餐廳吃飯卻是自由意志的選擇結果。這樣的推論某種程度也適用於KTV、網咖等可以經過消費者自由選擇的室內場所。
人類長久以來一直在「生命」與「選擇權」之間作困難的取捨，墮胎與人為自殺是最先出現的議題。電影《執法風暴》中九位大法官的天人交戰即是對墮胎議題的深刻描述。「自由選擇」的權利在各國憲法之中均具有崇高的地位，但其來源只是人類內心中簡單的概念，這個概念就是每個人均可以最大範圍的實現其意志，並盡量避免他人強加性的影響。電影中一位大法官住院，抱怨醫院伙食難吃拒絕進食，另一位大法官帶著他喜愛的巧克力去探視，告訴他「你可以向醫師說憲法賦予你可以把這一盒巧克力吃完的權利」，適時反映了這兩位大法官支持婦女擁有墮胎與否之「選擇權」的態度。
對人民自由潛在的最大危害，往往來自於動機良善的政策主張內容。任何以健康為名，但顯然剝奪人民自由選擇權利的主張，應該要非常小心審視，這樣的方案是不是唯一的與必要的？在人民可以自由選擇要走進哪一家餐廳用餐，或其他類似的公共場所進行消費的前提下，並不容易看出犧牲「選擇自由」來交易或交換「健康」的唯一性與必要性。至於公共衛生學者與政府，仍然可以大力鼓吹無菸餐廳的設立、持續教育人民香菸對健康的危害、甚至主張較高額的健康捐等，但是這與要不要用強制性的手段剝奪人民自由的選擇權是兩回事。正義的標準不僅代表結果的好壞，更代表手段的正當性。正義的概念也代表一種性質的描述，而無法屈從於贊成與否人數多寡的數量計算。
至於要不要獨步全球規範孕婦不得吸菸但卻沒有罰責，或者將即使訂定罰則也很難執行的條文作為立法內容，如果健康價值的宣示可以透過其他教育宣導管道更有效達成的話，也可以在健康價值的單純宣示與法律尊嚴的維護之間重新進行權衡。
香菸的健康政策與全民生活息息相關，在這個政策上我們不但需要更多層次的思考，也需要更多理性討論的空間。動不動就把公共政策議程中不同意見的陣營冠上「菸商同路人」的標籤，過度扭曲思考與討論的空間，也凸顯台灣政治人物與團體長久以來缺乏幽默感的無奈現實。
（作者為中國醫藥大學公共衛生學系副教授）
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中國時報 A15/時論廣場 2006/01/08
〈禁菸的人權考量〉
【黃嵩立】
日前李卓倫先生大作「以健康為由的人權交易」，其立論點謂「為了大多數人的健康，而犧牲吸菸者的選擇權」這類以後果為考量的功利主義，是人權的交易。我同意，效用主義在計較群體得失的時候，很可能會犧牲少數人的權益。但是，其實以同樣的立論，更有道理得到餐廳應該一律禁菸的結論。
其理由是，所有室內場所，無論是餐廳、KTV、或網咖，都是某些人的工作場所。他們為了工作，為了服務顧客，並沒有選擇逃離二手菸的自由。因此，為了部份吸菸顧客的滿意與方便而犧牲了工作者的健康和舒適，正是一個誤用效用主義的例子。若說工作者原本就有選擇在哪些場所工作的自由，則已經忽略了雇主應該提供良善工作環境的責任，特別是，二手菸已經被證實為A級致癌物。而即使工作人員本身願意放棄健康權，去爭取顧客的青睬，我們也要質疑這種行為的合理性，因為它違背了基本人權「不可放棄」的原則。因此，與李教授的推論相反，菸害防制法要保障的，正是弱勢者的權益。
此外，人權也不應該只從自由權的觀點來描述。政府除了要保障人民的自由之外，也要確保人民的「經濟、文化與社會權」。政府有義務藉由合適的施政，讓全民享有最高標準的健康。當社會中存有顯著的分配不均時，政府也有義務藉由法規和施政，去維護少數人的權益。就是只從自由權的角度談，要說吸菸是一種「自主的選擇」，也至少有三個理論上的挑戰。
首先，大半吸菸者嘗試吸菸的年齡都在青少年，他們對於菸害理解與關心的程度有限，而且他們容易受到環境的影響。其次，經濟弱勢家庭的小孩，因為成長過程中接觸較多吸菸者，自然比較容易接受吸菸為社會常模，造成經濟弱勢者吸菸率較高的現象。再者，受尼古丁控制的「上癮行為」，其性質原本就跟自主性有所衝突。因此，個人之所以吸菸，不見得是權衡得失之後的理性「選擇」。當然理性與否無關選擇的自由，但是因為二手菸的危害以及吸菸者對於健保資源的使用，使得吸菸具有外部性的考量，因此限制自由的程度是否合理，才是討論的重點。
根據英國的研究，經濟弱勢者與強勢者之間存在著愈來愈大的健康差距，而吸菸正是造成「貧病交加」現象的罪魁禍首。政府的施政不能不回應這個問題。從國內菸害防制法的角度來看，其實大部分約束的對象都是針對販賣者，僅有吸菸地點、年齡限制是針對消費者。若要求讓菸商享有自由表達、爭取顧客的權利，就是以民眾的健康為代價。菸商事實上就曾援引「歐洲人權公約」主張其廣告的權利，但是英國的法庭認為限制廣告是一種「負責而符合比例原則的做法」，而駁回其申訴。
工作場所禁菸不但是為了保護不吸菸者的健康，也是促進吸菸者減少吸菸量、進而考慮戒菸的有效方式。我相信以效用主義和人權的觀點，都支持室內公共及工作場所全面禁菸的規定。
（作者為陽明大學公共衛生研究所教授，台灣國際醫學聯盟秘書長）
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中國時報 A15/時論廣場 2006/01/10
〈立法禁菸，還要想一想！〉
【李卓倫】
黃嵩立教授於八日回應本人投書，本人謹回應如下。
先舉一個例子讓大家思考。台灣在日本政府統治時期，日本政府因為需要籌措戰爭經費，將鴉片列入公賣的獨占行列，而其公開宣示的理由就是「為了保障台灣人民的健康」。不知道台灣目前的反菸團體或學者，處於那樣的時空會作何抉擇？
本人同意人權不僅僅只有自由權，而且基本人權「不可放棄」，但是現實的難題是當「健康權」與「自由權」均同屬基本人權時，公共衛生專業如何進行兩難的權衡？如此，黃教授所堅決主張的兩件事才可能有討論空間，第一是主張「健康權」理應優先於「自由權」，第二是主張政府有權利也有義務介入人民的健康相關事務。當兩個論述加總之後，就是當政府的施政有利於人民健康時，即使其手段妨礙到人民的自由，這樣的施政仍然是洽當的。
人類社會對健康權的價值判斷，極可能是理性的選擇，而不完全是無知的結果。青少年之所以開始吸菸，也可能是因為把吸菸發生在當下的滿足，與四十年之後可能的健康危害，經過高度折現稀釋後的比較選擇。也因此我們才能解釋同樣有菸癮的人在接近中年時戒菸率增加，因為中年以後即將面對的健康危害，再也無法透過時間達到高度折現的稀釋效果。相反的，老年人因為競爭性死因的威脅，戒菸率反而下降，因為老年人若非死於吸菸相關疾病，也極可能死於其他疾病。會不會當公共衛生人員開始誠實面對健康在人類社會的真實價值，並尊重吸菸者也有理性的選擇之後，更有效的健康政策才會產生？
政策學者對於政府可以透過限制自由來追求健康的論述，唯一的保留在於這樣的手段對於維護「公共利益」是不是唯一的或必要的。經濟學者認為「公共利益」必須符合公共財或外部性兩個條件，雖然健康可以劃歸為私有財而非公共財，但SARS流行時基於外部性的考量，限制部分自由的手段仍然是必要的。
但是要不要把香菸中的致癌物等同於SARS病源，限制它必須由公共場所絕跡，兩者的外部性很難等量齊觀，很難歸類為「負責而符合比例原則的做法」。因此「健康權」是否優先於「自由權」是有條件而非絕對的，而其條件就是符合公共利益的程度。政府如果想要強行介入公共利益條件不足的事務，往往會降低其介入的正當性。
中國政府過去面對經濟發展無法負荷人口成長的現實，為保障人民「經濟、文化與社會權」，制定政策積極干涉人民生幾個小孩的選擇自由，被批評為這是極權國家才有的做法。新加坡以環境衛生奇佳著稱，如果新加坡政府維持公共廁所衛生的手段，是對上公廁卻不沖水的使用者處以重罰，而要抓出誰是不沖水者的手段是架設監視器，不知道每一個人是不是仍舊以這樣的環境健康為榮？此外是不是只要證明飲水加氟可以預防齲齒，二十年前的台北市政府就可以強制在自來水中加氟，忽略人民可以選用含氟牙膏或牙齒塗氟等其他選擇，甚至忽略國人嗜好的茶葉中也富含氟素的事實？
回到文首所舉的例子，處在當年的時空，而且禁止鴉片販售並非可能的選項之一，反菸團體會站出來「堅決維護鴉片市場的買賣自由」？還是「誓死支持日本天皇保障人民健康」？或者答案也許是「這件事……我們還要再想一想」吧！
（作者為中國醫藥大學公共衛生學系副教授）
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