氣胸
正常情況下, 胸膜腔內無氣體; 簡單地說, 氣胸是指胸膜腔內出現了氣體.
氣體可通過下述三條途徑之一進入胸膜腔 1. 通過臟層胸膜的破裂經氣道及肺泡進入胸膜腔;2.經胸壁,膈肌或氣管進入, 如胸部穿通傷後及3 來自胸膜腔的 產氣微生物。
在氣胸的發病機制中常有跨肺壓增高。 在正常情況下, 胸膜腔是負壓, 為-3 -- -5cmH2O 柱; 在吸氣末期, 負壓達最高值。 氣體進入胸膜腔使胸腔內壓力昇,高接近大氣壓; 由於肺的自然彈性回縮形成肺組織塌陷. 當胸膜內氣體聚集使胸膜腔內力超過大氣壓時, 則形成張力性氣胸; 如同經由一個活瓣, 在咳嗽或正壓啾吸時, 活瓣開放. 胸膜腔內壓力增高至> 15 cmH2O柱時, 可隔移向對側胸部, 使體循環的靜脈血回流至胸腔受阻.
氣胸之分類:
1. 自發性氣胸: <<圖解>>
A. 原發性自發性氣胸:
1> 發生率, 男性: 女性 約為6:1
2> 身裁高而瘦者, 吸煙者及HLA-A2B40者較易發生.
3> 常見原因為肺上葉接近尖端之囊泡(bleb)破裂,
4> 約有百分之二十之病人可在X光上看見此囊泡, 而在開胸手術中, 則約有百分之八十五的病人可發現.
5> 臨床表現: 常為靜息時發作, 出現疼痛,啾吸困難,難咳嗽, 當氣體增多將胸膜表面分開時疼痛減輕; 在一些患者, 僅有的主訴為全身不適, 因而延誤了就診. 體格檢查發現一側胸腔增大,該側肺呼吸時的移動度降低, 同時伴有呼吸音和觸覺語顫之減低, 大量氣胸一般伴有患側過清音.胸部X光片是診斷性的, 它可顥示由臟層胸膜畫出輪廓的部份陷的肺臟. 通常, 小量氣胸僅在用力呼氣或側臥位投照的胸片上才能發現. 有些情況下, 可見少量液體, 常為血性的, 但並非都如此. 如果隔移向健側肺臟, 則提示為張力性氣胸, 通常在胸部X光片上, 以場陷的肺臟與一側肺的容積比來估計氣胸的量, 但即使是行家, 利用這種方法進行判斷也並不總是準確無誤的.患者常因胸痛而行心電圖檢查. 心電圖的變化 ( QRS 軸右偏, 電壓降低, 胸前導T波倒置) 可被誤認為心內膜下心肌梗塞.
B. 續發性自發性氣胸:
1> 最常見的基本病因為慢性阻塞性肺病, 它則為肺結核, 壞死性肺炎, 氣喘,原發性或轉移性肺癌, 肺纖維化, Sarcoidosis, lymphangiomyomatosis, histocytosis X 等.
2> 先天性結締組織病變, 如Marfan 症候群, Ehles-Danlos 症候群亦常會伴隨氣胸之發生.
3> Catamenial 氣胸是一種少見但獨特之現象, 常可見於有子宮內膜異位之中年婦女, 其氣胸往往發生於月經來潮後48 小時內, 且常為右側.
4> 生理影響: 由於肺部原有病變, 因此, 繼發性氣胸的生理紊亂通常很重嚴重且常常是致命的. 動脈低氧血症和高酸血症常很明顯.
5> 臨床表現: 盡管臨床表現依原有肺部病變不同而有差異, 但患者都會出現呼吸窘迫, 病情迅速惡化.呼吸困難十分明顯, 常伴有患側胸痛, 在胸腔引流管置入前可發生猝死;在胸腔引流管置入數小時內可發生呼吸衰竭. 消化道大量出血是另一併發症; 繼發自發性氣胸的死亡率很高, 約15會 左右; 繼發自發性氣胸的復發率與原發自發性氣胸相似, 約40%-50%.
6> 治療:繼發自發性氣胸的治療與原發自發性氣胸一樣, 但情況要緊急得多. 對原有肺部疾病的患者, 即使是小量氣胸也是致命性的, 因此, 幾乎所有繼發自發性氣胸的患者都需放置胸腔引流管.
C 醫療造成之氣胸:
1> 過去統計抽 取胸水時, 造成氣胸之機會約為2 %, 若加做肋膜切片, 則 增為3%, 目前因廣泛採取超音波定位, 此種機會已大為減低.
2> 經皮肺臟穿刺或切片, 發生氣胸之機會, 則依病灶是否緊貼肋膜, 超音波視窗(Echo window) 之大小, 病灶本身之特性, 局部肋膜之沾黏程度及病人之合作程度而有所不同.
3> 其餘如中央靜脈導管之放置, 支氣管鏡檢查及經氣管肺部怍片, 人工呼吸器之使用等, 均有可能引致氣胸.
D.受創性氣胸:
1> 受創性氣胸: 可源自於穿透性或非穿透性氣胸, 而大多數非穿透性氣胸並非由於肋骨骨折造成肋膜破裂.胸部擠壓, 使肺泡內壓力驟然昇高, 可引起肺泡破裂, 將空氣擠壓入肺間質; 言些氣體向臟層胸膜或縱隔滲入.臟層和縱隔胸膜的任何破裂都可引起氣胸
2> 當此類病人伴隨有咳血, 插上胸管後仍不斷有氣體外漏或是最上之三根肋骨有骨折時, 應安病人做支氣管鏡檢查,以排除氣管撕裂之可能性.
3> 當此類病人伴隨有多量胸水時, 應考慮是否有食道破裂何能性, 此時可以測胸水中Amylase 之量, 若偏高即應安排病人做食道攝影.
氣胸之治療:
1> 氣胸之是否需要治療, 應視病人是否有症狀而定, 一般若病人不覺得喘, 只有輕微胸悶時, 且其氣胸量估計佔單側胸廓的15%以下時, 可考慮觀察而在門診追蹤.
2> 對於住院病人, 均應給予高濃度氧氣, 以加速氣胸之吸收.
3> 對於原發性自發性氣胸量超過單側胸廓的15%以上之病人, 可考慮用留置針頭抽取, 此時可用18號或20號導,管外接三向接及50cc空針, 一直抽到氣體抽不出來為止, 若抽了4公升以上, 仍感覺沒有阻力, 則要考慮放置胸管了.通常放置2管數天, 一般在肺臟完全膨脹後24小時且無氣體溢出時拔除引流管
4> 當原發性自發胸無法以上述方法解決, 或是病人為續發性自發性氣, 或為受創性氣胸時, 均應以放置胸管.
5> 肋膜沾黏術: 有許多物質, 包括quinacrine, talc, olive oil 及 tetracycline等, 均曾被用以作為肋膜沾黏術之硬化劑,在試用的多種硬化劑中, 四環素(tetracycline)似乎是最有效的, 遺憾的是, 四環素注入胸腔後疼痛十分劇烈.可同時使用利多卡因(xylocaine)250 mg 胸膜腔內注射以及靜脈內使用鎮痛劑以減輕疼痛, 應將患者置於易使四環素( 20mg/kg) 和肺尖部胸膜相接觸的體位.
6> 胸腔鏡: 目的有二, 即可直接檢視肺部狀況, 甚至可就地去除囊泡, 同時也可經由此打入硬化劑.
7> 開胸術:當胸管持續有氣體漏出, 而以其他內科方法無去解決時, 即應照會外科醫師做開胸手術.
這是最後的治療措施. 如果氣體持續外漏或以胸腔導管引流5天肺臟仍未復張時, 可採取開胸術; 開胸術也適用於胸腔內注射四環素後乃出現氣胸復發患者. 這一治療措施可使空氣漏口處(常為肺尖區胸膜大泡)封閉並胸膜疤痕化. 盡管該治療措施幾乎可以成勁地制止空氣外漏, 預防復發, 但對一種極少引起死亡50 % 的患者在最初發作後不再復發的疾病來說, 這是一個大的手術.
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