原住民族事業貸款申請書
「計畫書」填寫方式摘要說明
注意事項
申請人或其配偶有違法背信或有退票或借款、信用卡延滯等不良紀錄者，影響承辦銀行授信，將無法獲得貸款，請勿提出申請。
本申請書應由申請人親自用鋼筆或原子筆正楷簽章。
各欄位資料務請填寫清楚，如不敷填寫時，請自行另加附頁；表示金額者，均以新臺幣元為單位。
倘申請案遭承辦銀行退件或申請人自行撤案，其原住民族金融輔導員訪視暨初審意見不予發還。
計畫內容或填寫方式如有疑問，請直接向各地原住民族金融輔導員洽詢。
一、 「創辦事業名稱」欄：請依登記證照填入，無農牧場登記證之農牧業，依現行事業名稱填寫如「××農場」。
二、 「經營型態」欄：請依登記證照勾選事業體之組織型式一種，並檢附所創事業資料。
三、 「事業地址」欄：請參照登記證照，詳細填入公司營業場所、工廠地址；農牧業則須依土地登記謄本詳細填入所使用土地之地段地號。
四、 「主要產品（或業務）名稱」欄：請簡要填入實際經營之業務內容或一、二種具代表性產品名稱。如「從事×××之服務」、「設廠製造×××」、「從事×××之買賣」、「種植（養殖）×××農（漁）產品」等。
五、 「現有員工人數」欄：填寫正式開業後第一年內可能雇用之工作人員數。
六、 「現有生材器具或生產設備」欄：填寫以自籌資金已購買之各項設備，服務業填寫生財器具，製造業填寫生產機器，農牧業則填寫「生產資材及設施」。其中「生產資材」指生產用之工具儀器、機器或生產用之消耗品，如園藝用之塑膠袋、太空包」等；「生產設施」指永久性或半永久性之固定設施，如溫室栽培床等。
七、 「貸款主要具體內容」欄：指預定使用貸款金額購買之生財器具或生產設備（如裝潢、貨車、公務用事務機器、機器設備、廠房、生產資材或設施等）及週轉金（如進貨、薪資、消耗品等流動資金）。
八、 「預估第一年營業收入」欄：填入貸款後第一年全年之預估營業收入。
九、 「預估第一年損益」欄：請依空格填入各項金額，最後所得為預估第一年損益情形。
「營業收入」：是指出售產品或提供服務予顧客所獲得的收入。
「營業成本」：是指已售產品取得時所發生的直接或間接成本，包裝進貨成本、 進貨費用，但進貨退出、進貨折扣等須由總成本中減除，以計算正確之成本數字，如企業尚有期末存貨亦應減除。
「管銷費用」：是指銷售及管理部門所發生之費用，包括薪資、租金、水電費、郵電費、廣告費、差旅費、銷貨運費、折舊等。
「營業外收入」及「營業外支出」：是指非由企業主要營業活動所產生的收益及費用支出，收益包括租金收入、利息收入、資產處分所得；費用支出包括利息支出、資產處分損失等。
十、 「申請貸款銀行」欄：依據事業設置地點，自行選定經辦機構之名稱。
十一、 「創業經營計畫」欄：請依所列各項重點以條列方式覈實敘明，如本表格不敷使用，請自行貼頁。
十二、 「執行計畫所需資金總額」欄：指實際執行本事業計畫書所需之總資金。
十三、 「申請貸款總額」欄：申請貸款之金額，合計後填入。
對本貸款若有任何問題，請逕向事業地之原住民金融輔導員諮詢，萬勿委託他人代辦，以防錢財詐騙
一、 申請人基本資料表：
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申請人姓名
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性 別
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族 別
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出生年月日
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年 月 日
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聯絡電話
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e-mail
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國民身分證
統一編號
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手 機
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傳 真
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戶籍地址
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□□□ 縣（市） 鄉（鎮市區） 村（里）
街（路） 段 巷 弄 號 樓
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聯絡地址
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□□□ 縣（市） 鄉（鎮市區） 村（里）
街（路） 段 巷 弄 號 樓
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婚姻
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□已婚
□未婚
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配偶姓名
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國民身分證
統一編號
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學歷
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學校或相當學歷資格名稱（全銜）
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系（科）所
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畢 業 時 間
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年 月
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年 月
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參加課程
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創業輔導班別
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辦理單位
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時數
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起迄時間
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經歷
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服務處所名稱
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職 稱
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到職日期
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離職日期
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年 月
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年 月
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年 月
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年 月
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貸款類型(擇一勾選)
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原住民族事業貸款
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依法辦理公司、商業登記或立案之事業：
□準備金及開辦費：_____________元（最高新臺幣200萬元）。
□週轉金：＿＿＿＿＿＿元（最高新臺幣500萬元）。
□資本支出：＿＿＿＿＿＿元（最高新臺幣2,000萬元）。
註：
1.開辦費及準備金，於事業完成登記或立案後始得撥貸。
2.週轉金貸款，指事業資金週轉等用途。
3.資本支出貸款，購置、建廠房、營業場所、相關設施、機器、設備及軟體等，貸款額度最高為新臺幣2,000萬元。
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農、林、漁、牧貸款：
□週轉金：＿＿＿＿＿＿元（最高新臺幣500萬元）
□資本支出：＿＿＿＿＿＿元（購置、建廠房、營業場所、相關設施、機器、設備及軟體等，貸款額度最高為新臺幣5,000萬元。）
註：首次申辦或獲貸未滿1年者，週轉金及資本支出合計最高貸款額度為新臺幣300萬元。
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□原住民合作社：＿＿＿＿＿＿元（最高新臺幣500萬元）
(1)所經營事業係依法設立之原住民合作社，並於申貸當年度取得前一年「合作事業獎勵規則」乙等以上成績。
(2)取得丙等以上成績者，貸款金額不得超過其承攬政府採購案契約總額之十分之一。
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備註：擔保方式
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申貸本貸款之歸戶金額於新臺幣200萬元以下者，免徵提擔保品及保證人。
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一、 本申請書（含事業計畫書）所填資料皆屬實情，並同意經辦機構、原民會及其他經財政部指定或經辦機構因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理及利用本人之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人資料予經辦機構，特此聲明。
二、 徵信時借款人逕向經辦機構之徵信人員繳納查詢費用。
三、 本人願意接受原民會所提供之金融輔導、就業輔導及就業推介等相關服務。
申請人簽章： 保證人簽章：
對本貸款若有任何問題，請逕向事業地之原住民金融輔導員諮詢，萬勿委託他人代辦，以防錢財詐騙
二、貸款應備文件檢核表：
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基本資料
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□原住民族綜合發展基金貸款計畫申請書一份。
□國民身分證正反面影本一份。
□借款人戶口名簿影印本一份。
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輔導時數證明
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□三年內受過政府認可之單位開辦創業輔導相關課程至少二十小時之證明文件：
(1)教育部登記有案之公私立大專校院及其推廣部、育成中心。
(2)政府機關或其委託之單位。
(3)設立宗旨與創業或企業經營輔導有關，並經經濟部中小企業處認可之法人、團體。
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合法立案證明
（擇一檢附）
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□農作類：
(1)借款人本人或配偶之土地登記簿謄本。
(2)農地所有權人之農地同意使用書及土地登記簿謄本
(3)借款人與農地所有權人所訂之租約。
(4)若有興建固定設施者，應另檢附土地作農業設施容許使用證明。
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□林業類：
(1)借款人本人依森林登記規則取得森林登記證；森林位於非林業用地無法取得森林登記證者，應出具地方林業主管機關核發受政府獎勵造林證明。
(2)借款人與政府所簽訂之國、公有林租地造林契約書。
(3)借款人出具之林產物國產來源證明文件。
(4)如為興建林業設施者，應另出具土地作林業設施容許使用證明(由直轄市、縣（市）政府出具公函證明)。
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□水產養殖、漁撈類：
(1)漁業登記證或漁業執照。
(2)區劃漁業權執照及專用漁業權入漁證明文件。
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□畜牧類：
(1)應檢具本人、配偶或父母之土地作畜牧設施同意使用證明。
(2)畜牧場登記證書，如屬申辦畜牧場登記中者，應於撥貸後二年內補正經營許可證明文件。
(3)養乳牛農民需另檢附收乳證明。
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□依法辦理公司、商業登記、立案或從事各項靠行、連鎖、加盟事業者：
(1)公司登記、商業登記或工廠登記證明。
(2)其他依法立案之事業：開業執照、立案證書、設立許可證書、營業執照、或其他主管機關核發之證明。
(3)靠行契約書影本(含職業駕照影本)、連鎖契約書影本、加盟契約書影本，尚未簽妥前開契約書者，須徵取加盟草約或類同文件影本，並於核准後三個月內徵取前開契約書影本。
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□原住民合作社：合作社登記及商業登記證明。
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□準備金及開辦費：應檢具事業籌設階段之佐證資料，並於撥貸前備妥事業完成登記或立案之證明。
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所得證明
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□稅捐機關製發之納稅證明、所得證明、存摺或其他經辦機構認可足資證明所得之文件。
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原住民法人證明（非獨資事業者）
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□申請人所營若屬非獨資事業（含股份有限公司、有限公司、合夥或合作社等），應另檢附有效之「原住民機構、法人或團體證明書」影本。
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資本支出證明
（具資本支出者）
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□購買生產設備、廠房或其他資本支出，且於貸款前已先行購妥者，應由經辦機構實地查驗並核對購置憑證（其購置時間，以向經辦機構提出申請日期向前推算五年以內者均屬有效）。尚未購妥者，應檢具預定購置標的之報價單、估價單明細表或契約，並記載：品名、價格、數量、出售廠商等，供經辦機構核認並作為撥款依據，並於購置後檢具相關憑證，供經辦機構查驗。
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對本貸款若有任何問題，請逕向事業地之原住民金融輔導員諮詢，萬勿委託他人代辦，以防錢財詐騙
三、事業資料表
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一、事業名稱（全銜）
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二、經營型態
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□股份有限公司 □有限公司 □合夥 □獨資 □合作社
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三、事業地址
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公 司
營業場所
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電話
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（ ）
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工 廠
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（ ）
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農 業
設置地點
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（ ）
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四、主要產品（或業務）名稱
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五、現有員工人數
（不包括本人）
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大專以上
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男
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人
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女
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人
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合計
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人
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高中職以下
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男
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人
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女
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人
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六、現有生財器具或生產設備
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名稱
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數 量
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名 稱
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數 量
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七、貸款主要具體用途
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生財器具或生產設備名稱
（含數量及單價）
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金額
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購置情形
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付款情形
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□已購置
□預備購置
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□已付款
□未付款
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□已購置
□預備購置
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□已付款
□未付款
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□已購置
□預備購置
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□已付款
□未付款
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□已購置
□預備購置
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□已付款
□未付款
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小計
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元
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週轉金
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元
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合計
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元
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 八、預估一年損益：（算法如下）
（一）營業收入 元－營業成本 元＝營業毛利 元
（二）營業毛利 元－管銷費用 元＝營業淨利 元
（三）營業淨利 元＋營業外收入 元－營業外支出 元
＝本期損益 元
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九、申辦經辦經構
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□ 銀行 分行
□ 農會
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十、事業經營計畫
(一)商品名稱及價格：___________________________________________________________________________
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(二)主要用途、功能及特點：___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(三)銷售方式：___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(四)營業時間及尖峰時段： ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(六)償債計畫：___________________________________________________________________________
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(七)自傳簡述（含創業動機）：___________________________________________________________________________
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（本表如不敷使用，請自行貼頁）
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申請日期：民國 年 月 日
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四、事業資料表：原住民族金融輔導員輔導訪視暨初審意見：
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訪視日期： 年 月 日
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訪視地點：
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訪視人員：
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訪視意見：
□申請人確有經營事業或預備創業之事實
□經審不符規定 簽名：
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