112年度「地方創生青年培力工作站」
申請計畫書－□一般組 □進階組
計畫名稱：○○○○○○○○○○
（限10字以內，須與線上報名網站所填之計畫名稱相同）
申請單位：
執行期間：112年○月○日至112年12月31日
(一般組為1月1日起；進階組為6月1日起)
計畫書摘要表
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一、基本資料
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單位名稱
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統一編號
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通訊地址
(含郵遞區號)
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聯絡電話
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e-mail
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計畫主持人
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聯絡人
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簡介
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二、計畫摘要
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(一) 計畫名稱
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(二)目標與重點
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(三)計畫關鍵字
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(四)團隊優勢
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三、預期效益
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(一)量化效益
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項目
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效益（請敘明單位）
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(二)非量化效益（請以敘述性方式說明）
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填表說明：
1、本摘要得於政府相關網站上公開發佈。
2、請重點條列說明，並以1頁為原則。
3、預期效益應客觀評估，並作為本補助案驗收成果之參考，如：接受輔導或諮詢青年數、地方創生事業計畫提案數、提升就業或創業數等。
壹、申請單位基本資料
一、組織概況
二、營運狀況（請說明申請單位辦理地方創生之經驗）
三、近三年申請之政府補助計畫
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編號
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申請日期
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補助機關
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計畫名稱
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執行期間
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政府補助款(仟元)
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1
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年/月
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2
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年/月
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貳、計畫內容與實施方法
一、申請動機與計畫目標
（一）申請動機（請說明計畫背景，所面臨之問題）
（二）計畫目標
二、執行方法與步驟
（一）人力配置
（二）空間規劃
（一） 執行步驟
（二） 計畫期程
三、預期效益
參、團隊組成
一、計畫主持人簡歷表
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姓名
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性別
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出生年月日
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年 月 日
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身份證字號
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聯絡電話
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單位名稱
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職稱
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通訊地址
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產業領域
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單位外年資
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年
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單位內
年資
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年
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重要成就
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學歷
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學校(大專以上)
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時間
(年/月)
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科系
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學位
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主要經歷
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組織名稱
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時間
(年/月)
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部門
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職稱
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曾參與地方創生經驗
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計畫名稱
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時間
(年/月)
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組織名稱
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主要任務
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二、計畫參與人員資歷表
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編號
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姓名
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出生年月日
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性別
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最高學歷
(學校系所)
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主要經歷/兩年地方創生經驗說明
(單位名稱/時間)
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1
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2
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3
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4
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5
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編號
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姓名
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專任/兼任
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參與分項計畫
及工作項目
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全程預定
投入月數
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備註
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1
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2
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3
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4
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5
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註：
1、參與分項計畫及工作項目，均應與工作項目預定進度表一致。
2、本計畫全部投入人員均應列明。
3、本計畫如有聘任常態性顧問須加入此表，並請提供原任職單位之說明。
4、若有待聘人員，請填入待聘人員資料，最高學歷欄請填期望之學歷（如：大學○○相關科系）。
肆、計畫執行進度及經費需求
一、預定進度及查核點
（一）工作項目預定進度表
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月份
進度
工作項目
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執行期間112年
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1
月
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2
月
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3
月
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4
月
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5
月
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6
月
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7
月
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8
月
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9
月
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10
月
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11
月
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12
月
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A.ｏｏｏｏ分項計畫
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A1.工作項目
ｏｏｏｏ
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A2.工作項目
ｏｏｏｏ
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B.ｏｏｏｏ分項計畫
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B1.工作項目
ｏｏｏｏ
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B2.工作項目
ｏｏｏｏ
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C.ｏｏｏｏ分項計畫
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C1.工作項目
ｏｏｏｏ
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C2.工作項目
ｏｏｏｏ
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每月工作進度
百分比(％)
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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工作進度累計百分比(％)
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
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%
|
%
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註：
1、進度百分比請參照經費預算執行比例填寫。
2、本表如不敷使用，請自行依格式調整使用。
（二）預定查核點說明
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查核點編號
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預定完成時間
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查核點內容（力求量化表示）
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計畫人員編號
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A1
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年 月 日
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A2
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年 月 日
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B1
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年 月 日
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B2
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年 月 日
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C1
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年 月 日
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C2
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年 月 日
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註：
1、查核點應按時間先後與計畫順序依序填註，查核內容應係具體完成事項且可評估分析者，產出應有具體指標及規格並須量化。
2、查核點編號與預定完成時間應與（一）預定進度表之查核點內容一致。
3、計畫人員編號請依參與計畫人員簡歷表填註。
4、最後結案日應註明查核工作項目。
三、經費需求總表
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會計科目
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經費估算式與工作內容
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經費需求（新臺幣元）
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佔總經費
比例(%)
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1.
人
事
費
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(1)計畫主持人
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(2)專任(職)人員
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(3)兼任(職)人員
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小 計
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2.
業務費
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(1)房租費
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(2)活動費
(含工作坊、講座等)
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(3)資料蒐集
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(4)報告印刷費
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(5)差旅費
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(6)委託辦理費
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(7)雜支費
(含水電費等)
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小 計
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合 計
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註：
1、各項補助經費請參考「行政院所屬各機關行政及政策類委託研究計畫經費編列原則及基準」編列。
2、人事費不得超過總補助經費50%；倘有聘用3位以上專任（職）人員之需求，人事費得提高至以總補助經費60%為限
3、業務費項下之房租費不得超過總補助經費10%，並應檢附房屋租賃契約影本覈實報支；活動費不得超過總補助經費20%；委託辦理費不得超過總補助經費10%；雜支費（含水電費）不得超過總補助經費10%。
4、本補助案原則不補助設施整建、設備及管理費。
5、經費比例請以小數點後一位表示。
文章定位：
