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申請人姓名

（負責人）

出生年月日

民國   年   月   日

國民身分證統一編號

聯絡電話

手機

e-mail

傳真

婚姻狀況

□未婚   □離婚    □喪偶

□已婚（配偶姓名：______________   國民身分證統一編號：_________________）

      （職業：______________聯絡電話：______________手機：_________________）

戶籍地址

□□□

通訊地址

□□□

聯絡親友

親友1：姓名：____________，關係：____，聯絡電話：_________________

親友2：姓名：____________，關係：____，聯絡電話：_________________

最近一次

失業週期

□未滿1個月  □1個月以上至未滿6個月  □6個月以上至未滿1年 

□1年以上至未滿3年  □3年以上

身分別

(擇一勾選)□1.本國國民  □2.大陸港澳配偶(居留)  □3.外籍配偶(居留)

青年姓名：_______________，關係：________，聯絡電話：_________________

註：與申請人共同創業之29歲以下青年，非申請人之配偶、三親等內血親、二親等內血親之配偶、配偶之二親等內血親或其配偶，貸款期間前3年之利息，由勞動部全額補貼；第4年起，利率超過1.5%時，勞動部補貼超過年息1.5%之利息。

其他身分別

□1.原住民  □2.身心障礙者  □3.更生受保護人  □4.大陸港澳配偶  □5.外籍配偶 

□6.特殊境遇家庭  □7.家庭暴力被害人  □8.職災戶  □9.犯罪被害人  □10.低收入戶□11.天然災害受災戶  □12.獨力負擔家計者  □13.受貿易自由化影響勞工

教育程度

□國小及以下  □國中  □高中職  □專科  □大學  □碩士及以上

經歷

(時間近者

在前)

服務處所名稱

職稱

到職日期

離職日期

年   月

年  月

年   月

年  月

年   月

年  月

年   月

年  月

職業訓練

(無則免填)

訓練機構名稱

職類

開訓日期

結訓日期

證明文件

年   月

年  月

年   月

年  月

年   月

年  月

一、事業基本資料

（一）事業名稱(全銜)：                                               

（二）□公司登記；

□商業登記；

□立案登記(托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班)；

□有稅籍登記之免依商業登記法申請登記之小規模商業(攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者)

（三）設立日期：   年   月   日，統一編號或立案編號：              

（四）□加盟事業，加盟總部名稱：                                    

二、事業地址

(若為承租者，請附註

坪數及月租金)

事業登記地

□□□

電話

(  )

營運地/店面

□□□

(  )

工廠/倉庫

□□□

(  )

三、主要產品

(或業務)

四、員工人數

（不包括本人）

人

五、營業項目

（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)

六、財務分析：申貸前1年(或新設立第1年)之營業損益
（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示為預估值）

七、創業資金情況

(一)創業資金來源

本計畫資金總額合計新臺幣____________________________元。

□自備金額                      元    □標會金額                      元

□親友借款金額                  元   

□銀行貸款金額                  元

□包含已取得政府貸款(貸款名稱：                       )，金額              元

□其他           ，金額         元  

□尚需資金總額                  元（本計畫資金總額扣除上列資金來源）

□申請中之其他政府貸款(貸款名稱：                       )，金額              元

(二)個人及所營事業在金融機構借、貸款情況（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）

□無貸款；□有貸款(請依聯合徵信中心當事人綜合信用報告內容勾填以下內容)

□企業貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□政府貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□不動產(房屋)貸款，金額　　　　　　元，月還　　　　　元。

□動產(汽機車)貸款，金額　　　　　　元，月還　　　　　元。

□一般信用貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□現金卡貸款，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□信用卡消費未繳清金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□信用卡預借現金，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

□其他　　　　　　，金額　　　　　　元，用途　　　　　　，月還　　　　　元。

八、現有設備及尚需資金用途

(一)現有設備(已購置之設備、存貨．．．．．．)

(二)尚需資金用途

九、申請貸款金額及貸款期間

(一)申請貸款金額新臺幣______________元整

（最高貸款額度為200萬元；有稅籍登記之免依商業登記法申請登記小規模商業最高貸款額度為50萬元）。

(二)貸款期間：________年。

十、申請貸款銀行（請在下列7家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）

□臺灣銀行：______________________分行

□臺灣土地銀行：__________________分行

□臺灣中小企業銀行：______________分行

□合作金庫商業銀行：______________分行

□第一商業銀行：__________________分行

□彰化商業銀行：__________________分行

□華南商業銀行：__________________分行

一、商品名稱及價格：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

二、主要用途、功能及特點：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

三、銷售方式：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

四、營業時間及尖峰時段：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

五、現有（或潛在）客源及如何擴大客源：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

六、償貸計畫：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

七、與他人共同實際經營及具體分工事實之說明(無則免填)：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

八、自傳簡述（含創業動機）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

本人（機構、行號、公司）同意勞動部、勞動力發展署及分署、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、承貸金融機構及其他經金融監督管理委員會指定或與承貸金融機構因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、處理或利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予承貸金融機構，特此聲明。

公司印章：                   申請人（負責人）簽名或蓋章：             

序號

審查項目

應檢附文件

檢核內容

符合請打勾

1

申請書(含創業計畫)

失業中高齡者及高齡者創業貸款創業計畫及貸款申請書正本

失業中高齡者及高齡者創業貸款創業計畫及貸款申請書之內容填寫完整。

2

於登記為負責人前14日內為失業狀態

1.登記為負責人前14日內無投保紀錄之勞工保險被保險人投保資料表（明細）。

※有投保紀錄(如參加職訓投保或裁減續保之相關證明)，且確實無工作者，應檢附確實無工作之相關證明文件(無證明文件者，應填具無工作切結書)

登記為所營事業負責人前14日內為失業狀態。

★可由收件單位於勞保局系統查詢申請人勞工保險被保險人投保資料表（明細）。

2.登記為負責人前14日內未擔任其他事業負責人之證明文件

登記為所營事業負責人前14日內未擔任其他事業負責人

3

1.依法完成事業設立登記未超過5年，且申請人為事業負責人

稅籍登記證明及所營事業主管機關核准設立登記文件影本

1.登記類型及設立日期

(1)公司設立登記或商業設立登記日未超過5年(設立登記日：  年   月   日)。

(2)托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班，立案登記日未超過5年(立案登記日：  年   月   日)。

(3)免申請商登之小規模商業（如攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者），且稅籍登記日未超過5年(設立登記日：  年   月   日)。

2.申請人為事業負責人。

2.事業確實營業中

商工登記公示資料查詢服務網站、稅籍登記資料公示查詢網站顯示所營事業為營業中之頁面

所營事業確實營業中。

★可由收件單位於商工登記公示資料查詢服務網站及稅籍登記資料公示查詢網站查詢。

4

□1.本國國民

國民身分證正反面影本

確實為本國國民。

□2.結婚依親居留者

1.6個月以上有效期限之

□外僑居留證。

□臺灣地區居留證。

□臺灣地區居留入出境證。

□臺灣地區依親居留證及多次出入境證。

2.3個月內依親戶籍謄本

確實為結婚依親居留者。

★由收件單位於中華民國內政部移民署居留證查詢網查核居留證資料相符。

5

信用狀況

3個月內財團法人金融聯合徵信中心當事人(含個人及所營事業)綜合信用報告影本。

1.當事人綜合信用報告未過期(3個月內)。

2.確認個人及所營事業信用狀況無失業中高齡者及高齡者創業貸款及利息補貼要點第10點第1、2款之情形。

6

所營事業員工數(不含負責人)未滿5人

所營事業員工人數____人

所營事業員工數未滿5人。

★由收件單位於勞保局系統查核事業單位投保人數。

7

創業研習課程時數證明

(增貸者免附)

3年內參加勞動部或政府機關(構)辦理之創業研習課程證明文件影本

3年內參加勞動部或政府機關（構）創業研習課程至少18小時。

8

切結書正本

切結書正本

切結書內容已填寫完整、「本人已詳閱、瞭解並同意上述各款事項」已打勾，並簽名或蓋章。

9

貸款紀錄

申請人如曾獲貸微型創業鳳凰貸款、就業保險失業者創業貸款但已清償者，應檢附清償證明。

申請人未曾獲貸微型創業鳳凰貸款、就業保險失業者創業貸款，或曾獲貸前述貸款，但已清償。

★由收件單位至微型創業鳳凰網站管理系統查核申請人貸款紀錄。

10

□增貸案件

再申請以2次為限。增貸額度為最高貸款額度扣除已獲貸金額（最高貸款額度為200萬元，有稅籍登記之免依商業登記法申請登記小規模商業最高貸款額度為50萬元）。

★由收件單位至微型創業鳳凰網站管理系統查核申請人貸款紀錄。

11

□與29歲以下青年共同創業者

1.創業計畫及貸款申請書已敘明共同實際經營及具體分工之事實

參、創業計畫、七、與他人共同實際經營及具體分工事實之說明已填寫完整。

2.共同創業者之國民身分證正反面影本

共同創業者確實為29歲以下青年。

3.共同創業者非配偶、三親等內血親、二親等內血親之配偶、配偶之二親等內血親或其配偶之證明文件。

符合失業中高齡者及高齡者就業促進辦法第10條第3項之規定。

12

營業場所具使用權

營業場所房屋租賃契約書影本(非租賃者請提供自有證明文件)

1.負責人與承租人相同。

2.租約未過期。

13

財務報表

401或405報表

(如無401或405報表，則檢附其他財務資料，如內帳及存摺資料)。

14

估價單

估價單影本

估價單符合貸款資金用途。

15

□加盟事業

加盟契約影本

負責人與簽約人相同。